【摘要】 目的:探討涎腺導(dǎo)管癌(SDC)臨床及病理學(xué)特點(diǎn)，為臨床診斷和治療提供依據(jù)。方法:對(duì)昆明醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院2001年3月-2009年2月收治的8例SDC患者進(jìn)行臨床資料回顧分析，并用免疫組織化學(xué)方法檢測(cè)SDC組織中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、細(xì)胞角蛋白(CK)、巨囊性病液體蛋白(GCDFP)-15、雄激素受體(AR)、癌基因C-erBb-2的表達(dá)情況。結(jié)果:SDC好發(fā)于腮腺，術(shù)前多有面癱表現(xiàn)，復(fù)發(fā)3例。計(jì)算機(jī)斷層掃描示界限不清，可伴有類(lèi)結(jié)晶形成。VEGF、CK、GCDFP-15及C-erBb-2均呈陽(yáng)性表達(dá)，多數(shù)病例AR呈陽(yáng)性表達(dá)。結(jié)論:SDC是一類(lèi)惡性程度很高的涎腺腫瘤，類(lèi)似乳腺導(dǎo)管癌。GCDFP-15、AR及C-erBb-2對(duì)SDC的病理學(xué)診斷有較重要的參考價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 臨床特點(diǎn) 病理特點(diǎn) 涎腺導(dǎo)管癌

涎腺導(dǎo)管癌(salivary duct carcinoma，SDC)惡性程度高，對(duì)放化療不敏感，臨床療效不佳，常發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多數(shù)患者3年內(nèi)死亡^①。其發(fā)病率較低，直至90年代才逐漸為病理學(xué)家所認(rèn)識(shí)。為進(jìn)一步了解該病的臨床及病理特點(diǎn)，指導(dǎo)臨床診斷和治療，本研究對(duì)昆明醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院2001年3月-2009年2月收治的8例SDC患者進(jìn)行臨床資料回顧分析，采用免疫組化法檢測(cè)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、細(xì)胞角蛋白(cyto-keratin，CK)、巨囊性病液體蛋白(grossystic disease　fluid protein，GCDFP)-15、雄激素受體(androgen receptor，AR)、癌基因C-erBb-2在SDC中的表達(dá)及其與臨床病理的關(guān)系，探討SDC復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移機(jī)理。

1 材料和方法

1.1 臨床和病理資料

資料為2001年3月-2009年2月于昆明醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院就診的8例SDC患者，病例均由2位病理科醫(yī)師證實(shí)。其中男7例，女1例;年齡為31～80歲，平均49.6歲。其中5例發(fā)生于腮腺，2例發(fā)生于頜下腺，1例發(fā)生于腭部。觸診腫塊質(zhì)地較硬，表面呈結(jié)節(jié)狀，周界不清，固定，可伴神經(jīng)受累癥狀。術(shù)前計(jì)算機(jī)斷層掃描或磁共振檢查顯示腫瘤多呈軟組織高密度結(jié)節(jié)影，與周?chē)M織分界不清，可有鈣化形成。術(shù)后標(biāo)本剖開(kāi)時(shí)有沙粒樣感，較硬，剖面呈灰白色，伴有壞死組織，有米粒大小珍珠樣結(jié)晶物形成。病理資料為昆明醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院病理科保存的8例SDC患者術(shù)后標(biāo)本。

1.2 蘇木精-伊紅和免疫組織化學(xué)染色組織塊作4μm切片，常規(guī)蘇木精-伊紅(hema-toxylin-eosin，HE)染色。取4μm切片供免疫組織化學(xué)染色。一抗為即用型單克隆抗體, VEGF、CK(廣譜)、GCDFP-15、AR、C-erBb-2抗體及即用型快捷MaxvisionTM檢測(cè)試劑盒均由福建邁新生物公司提供。按照試劑說(shuō)明進(jìn)行操作。切片用3%H2O2室溫孵育10min，預(yù)處理2min。加入一抗，4℃冰箱中過(guò)夜，PBS沖洗。加入抗小鼠IgG多聚體二抗，室溫孵育30min，PBS沖洗。DAB溶液顯色，沖洗，蘇木復(fù)染，脫水，透明，封片。

全部切片均由病理醫(yī)師在光鏡下進(jìn)行評(píng)價(jià)。VEGF、CK、GCDFP-15的表達(dá)以胞漿呈清晰棕色為陽(yáng)性;C-erBb-2的表達(dá)以胞膜呈清晰棕色為陽(yáng)性;AR的表達(dá)以胞核呈清晰棕色為陽(yáng)性。隨機(jī)在高倍鏡下選擇5個(gè)視野，計(jì)數(shù)1000個(gè)細(xì)胞中陽(yáng)性細(xì)胞百分率。陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)少于25%為弱陽(yáng)性(+)，25%～50%為陽(yáng)性(++)，大于50%為強(qiáng)陽(yáng)性(+++)。

2 結(jié)果

8例SDC患者的臨床情況見(jiàn)表1。

光鏡下見(jiàn)腫瘤細(xì)胞排成團(tuán)塊狀、條索狀，細(xì)胞巢呈實(shí)質(zhì)性、篩孔狀或乳頭狀，向周?chē)浗M織內(nèi)浸潤(rùn)，瘤細(xì)胞中央形成粉刺樣壞死。瘤細(xì)胞為立方形或多邊形，胞體較大，胞質(zhì)豐富，嗜酸性，細(xì)胞核大，異型性明顯，病理性核分裂多見(jiàn)。腫瘤間質(zhì)纖維結(jié)締組織部分區(qū)域呈玻璃樣變，有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，部分標(biāo)本中可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞侵及血管和神經(jīng)(圖1)。圖1SDC組織內(nèi)細(xì)胞排成團(tuán)塊狀或篩孔狀HE × 400

按照試劑的說(shuō)明進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色，并觀(guān)察染色后的結(jié)果，具體情況見(jiàn)圖2～6。免疫組織化學(xué)染色的結(jié)果顯示，在所有選取的SDC患者的組織標(biāo)本中，VEGF、CK、GCDFP-15、C-erBb-2均為陽(yáng)性表達(dá)，其中5例AR為陽(yáng)性表達(dá)，其余3例AR無(wú)表達(dá)。圖2 SDC組織胞質(zhì)中VEGF呈陽(yáng)性表達(dá)免疫組化×400圖3SDC組織胞質(zhì)中CK呈陽(yáng)性表達(dá)免疫組化×100圖4SDC組織胞核中AR呈陽(yáng)性表達(dá)免疫組化× 400圖5SDC組織胞質(zhì)中GCDFP-15呈陽(yáng)性表達(dá) 免疫組化 × 400圖6SDC組織胞膜中C-erBb-2呈陽(yáng)性表達(dá)免疫組化×400

3 討論

1990年在WHO公布的涎腺腫瘤組織學(xué)新分類(lèi)中將SDC正式列為一種獨(dú)立的腫瘤。SDC由涎腺導(dǎo)管分泌管或由多形性腺瘤分泌管惡變而來(lái)，屬高度惡性涎腺腫瘤，發(fā)病率較低，因其組織學(xué)表現(xiàn)與乳腺導(dǎo)管癌極為相似，因此而得名。術(shù)前影像學(xué)顯示腫瘤多呈軟組織高密度結(jié)節(jié)影，與周?chē)M織分界不清，可有鈣化形成。術(shù)中見(jiàn)腫瘤邊界不清，質(zhì)地較硬，術(shù)后標(biāo)本剖開(kāi)時(shí)有沙粒樣感，剖面呈灰白色，伴有壞死組織，有珍珠樣結(jié)晶形成。上述這些特點(diǎn)可幫助臨床診斷。組織學(xué)表現(xiàn)為粉刺樣、乳頭狀、篩孔狀和實(shí)性型4種形態(tài)，不同組織學(xué)形態(tài)可在同一腫瘤中以不同比例混合存在。腫瘤細(xì)胞體積較大，呈大的多角形，胞漿嗜伊紅、核大濃染、核異型性明顯，為多邊形，不規(guī)則，細(xì)胞核大，病理性核分裂可見(jiàn)，腫瘤間質(zhì)為纖維結(jié)締組織，部分區(qū)域呈玻璃樣變。

SDC雖然發(fā)病率較低，但其在組織學(xué)上十分類(lèi)似于乳腺導(dǎo)管癌，因此在排除乳腺癌涎腺轉(zhuǎn)移的情況下病理學(xué)診斷并不困難。而晚期乳腺癌也易于發(fā)生全身轉(zhuǎn)移，甚至轉(zhuǎn)移到腮腺、頜下腺，在涎腺、乳腺之外的部位出現(xiàn)類(lèi)似乳腺導(dǎo)管癌結(jié)構(gòu)時(shí)，免疫組化結(jié)合病史多可確診^②。也正是由于本病與乳腺導(dǎo)管癌在病理上非常相似，有人對(duì)AR在SDC的表達(dá)進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)AR在多數(shù)SDC中高表達(dá)，而在其他涎腺良性腫瘤中均為陰性^③④。本研究中患者有5例AR抗體胞核陽(yáng)性高表達(dá)，呈黃褐色，另3例AR無(wú)表達(dá)。AR表達(dá)可能說(shuō)明SDC與內(nèi)分泌有關(guān)，但多數(shù)研究表明該腫瘤多不表達(dá)雌激素受體(estrogen receptor， ER)，只有少數(shù)表達(dá)ER⑤。SDC與內(nèi)分泌功能是否有關(guān)以及能否使用如乳腺癌的內(nèi)分泌療法還需要進(jìn)一步研究探討。CK、VEGF胞漿染色，呈黃褐色陽(yáng)性顆粒彌漫分布于胞質(zhì)內(nèi)。CK是上皮細(xì)胞主要的結(jié)構(gòu)蛋白和分化的標(biāo)志產(chǎn)物，主要存在于上皮細(xì)胞中，也是其特異性表達(dá)蛋白，CK表達(dá)均為陽(yáng)性，說(shuō)明腫瘤是上皮性來(lái)源。VEGF能特異性地與血管內(nèi)皮細(xì)胞受體結(jié)合，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞分裂、增殖和血管構(gòu)建，從而促進(jìn)新生血管的生成，使腫瘤細(xì)胞通過(guò)血管獲得大量的氧和養(yǎng)料，實(shí)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞的指數(shù)增殖。此外VEGF還能增加新生血管的通透性，協(xié)助癌細(xì)胞進(jìn)入血液并轉(zhuǎn)移到其他組織，使腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移^⑥。SDC中VEGF表達(dá)提示針對(duì)VEGF及其受體的靶向治療可能減少腫瘤血管形成，抑制腫瘤細(xì)胞增殖。但目前VEGF的作用機(jī)制尚不十分明確。其次，長(zhǎng)期使用是否會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)，還有待進(jìn)一步研究。C-erbB-2(HER2/ Neu)是表皮生長(zhǎng)因子受體家族成員之一，編碼相對(duì)分子質(zhì)量為185 000的跨膜糖蛋白，與基質(zhì)來(lái)源的其他生長(zhǎng)因子結(jié)合成異源二聚體，對(duì)細(xì)胞和組織的增殖和分化起一定的調(diào)節(jié)作用，突變后結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致過(guò)度表達(dá)，產(chǎn)生大量生長(zhǎng)因子或生長(zhǎng)因子受體，增強(qiáng)有絲分裂，促使腫瘤發(fā)生。有研究表明原癌基因C-erbB-2在口腔鱗狀細(xì)胞癌中存在過(guò)度表達(dá)，其表達(dá)程度越高，提示腫瘤的惡性腫瘤程度越高，越容易發(fā)生轉(zhuǎn)移或局部浸潤(rùn)^⑦。Silva等^⑧對(duì)比正常上皮、過(guò)度角化上皮、異常增生上皮及口腔癌上皮研究發(fā)現(xiàn)，在輕度、中度至重度增生中，C-erbB-2的表達(dá)強(qiáng)度及數(shù)量相應(yīng)遞增。說(shuō)明腫瘤從正常上皮到癌變的過(guò)程中C-erbB-2的表達(dá)呈增強(qiáng)趨勢(shì)，原癌基因C-erbB-2在上皮細(xì)胞分化過(guò)程中起著重要作用^⑨。本組結(jié)果顯示C-erbB-2蛋白在SDC中均呈陽(yáng)性表達(dá)，可能與SDC發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后密切相關(guān)。但到目前為止，對(duì)于癌基因和抑癌基因在腫瘤形成中的作用機(jī)制和相互關(guān)系尚不完全清楚，需要進(jìn)一步研究。GCDFP-15來(lái)自于巨囊性病液體蛋白家族，是大汗腺上皮的特異性組織標(biāo)志物^⑨⑩來(lái)有學(xué)者認(rèn)為GCDFP-15可用于SDC的標(biāo)準(zhǔn)性病理學(xué)診斷^①④⑤。本研究SDC組織中GCDFP-15均呈陽(yáng)性表達(dá)，符合SDC的特征。

本研究對(duì)SDC臨床及病理學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行探討，有助于指導(dǎo)臨床和病理學(xué)上對(duì)該腫瘤的診斷。同時(shí)有助于評(píng)估腫瘤的生物學(xué)行為及預(yù)后，為指導(dǎo)治療和提高療效提供依據(jù)。

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