【關(guān)鍵字】輸卵管妊娠

輸卵管妊娠是最常見的異位妊娠，也是婦產(chǎn)科常見急腹癥。其發(fā)病率近年來有逐漸上升的趨勢(shì)。傳統(tǒng)的開腹行妊娠側(cè)輸卵管切除術(shù)是有效的搶救生命的治療手段。1953年，Stromme首次報(bào)道了保留妊娠側(cè)輸卵管治療異位妊娠的方法。近20年來，隨著血β-hCG放射免疫測定敏感性的提高、陰道超聲的廣泛應(yīng)用和腹腔鏡技術(shù)的日趨成熟，異位妊娠的早期診斷和保守治療成為趨勢(shì)和發(fā)展。除了開腹或腹腔鏡下切除妊娠側(cè)輸卵管或保留輸卵管的手術(shù)治療外，全身或局部的甲氨蝶呤(MTX)等藥物治療及期待療法也有大量的應(yīng)用和報(bào)道。異位妊娠治療后的生殖狀態(tài)如何，逐漸得到越來越多的關(guān)注。目前，評(píng)價(jià)輸卵管妊娠的治療效果，主要是觀察其生殖狀態(tài)和并發(fā)癥。反應(yīng)生殖狀態(tài)的指標(biāo)有宮內(nèi)妊娠率和足月活產(chǎn)率;并發(fā)癥包括持續(xù)異位妊娠和再次異位妊娠等。現(xiàn)將近年來有關(guān)輸卵管妊娠各種治療的安全性、效果及其治療后的生殖狀態(tài)綜述如下。

一、不同術(shù)式治療輸卵管妊娠后生殖狀態(tài)的比較

1、開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)后生殖狀態(tài)的比較：腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后效果好已廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科領(lǐng)域。在輸卵管異位妊娠的治療上，盡管有少數(shù)應(yīng)用于低血容量性休克患者的報(bào)道，但目前仍主張用于生命體征穩(wěn)定的非休克狀態(tài)的病人。早期報(bào)道腹腔鏡術(shù)后的持續(xù)異位妊娠率為8.3%，高于開腹手術(shù)的3.9%，這可能是因?yàn)楦骨荤R手術(shù)技術(shù)不成熟所致。近年的大量研究表明，開腹或腹腔鏡手術(shù)對(duì)異位妊娠的生殖狀態(tài)沒有影響。要等回顧了1514例行保守手術(shù)的輸卵管異位妊娠病例，開腹手術(shù)(n=811)后的宮內(nèi)妊娠率和再次異位妊娠率分別為61.4%和15.4%，腹腔鏡(n=703)術(shù)后為61%和15.5%。同樣，切除輸卵管術(shù)后宮內(nèi)妊娠率和再次異位妊娠率也相似，與開腹或腹腔鏡手術(shù)途徑無關(guān)。

2、輸卵管切除與輸卵管保留手術(shù)后生殖狀態(tài)的比較：輸卵管妊娠的保守手術(shù)(包括線形切開，造口/開窗術(shù)，妊娠物擠除術(shù)等)存在著持續(xù)異位妊娠的問題，發(fā)生率為5%～10%，范圍可在3%～20%。持續(xù)異位妊娠是指由于異位妊娠組織未被完全清除，術(shù)后滋養(yǎng)細(xì)胞活性持續(xù)存在，表現(xiàn)為血β-hCG水平持續(xù)上升或持平。因此術(shù)后需密切隨診血β-hCG水平并及時(shí)處理。Seifer等對(duì)50例保守手術(shù)后持續(xù)輸卵管妊娠的病人隨診36個(gè)月，宮內(nèi)妊娠率為59%，無再次異位妊娠發(fā)生。說明持續(xù)異位妊娠對(duì)長期的生殖狀態(tài)無影響。

要等回顧了2635例輸卵管妊娠的治療結(jié)果發(fā)現(xiàn)，1246例切除輸卵管的病人和528例行保守手術(shù)的病人術(shù)后宮內(nèi)妊娠率分別為49.3%和53.0%;再次異位妊娠率為9.9%和14.8%。在Silver等的一項(xiàng)前瞻性研究中，輸卵管切除與保留術(shù)后的宮內(nèi)妊娠率分別為53.8%和60.0%;再次異位妊娠率為7.7%和18.3%。結(jié)果表明，保守術(shù)后的宮內(nèi)妊娠率至少不低于輸卵管切除術(shù)，但再次異位妊娠率稍高。

二、影響生殖狀態(tài)的因素

1、生育史：影響輸卵管妊娠術(shù)后的生殖狀態(tài)最重要的因素是既往有無生育力低下或不育史。無此病史者，術(shù)后的宮內(nèi)妊娠率和再次異位妊娠率分別為75%～90%和5%～10%;而有此病史者宮內(nèi)妊娠率下降為37%～42%，再次異位妊娠率升高為8%～18%。

2、對(duì)側(cè)輸卵管情況：輸卵管異位妊娠在腹腔鏡下行保守手術(shù)，對(duì)側(cè)輸卵管健康者術(shù)后宮內(nèi)妊娠率和再次異位妊娠率分別為75%～83%和8%～9.7%，而對(duì)側(cè)輸卵管有粘連或損傷者為41%～56%和13%～20%。腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)后的結(jié)果與保守手術(shù)類似。在對(duì)側(cè)輸卵管缺如或完全梗阻的情況下，保留異位妊娠的輸卵管，術(shù)后的宮內(nèi)妊娠率仍可達(dá)到54.5%，再次異位妊娠率20.5%。說明在患者無生育力低下或不育史，對(duì)側(cè)卵管健康時(shí)，異位妊娠側(cè)的輸卵管切除或保留術(shù)后的生殖狀態(tài)無差異。對(duì)側(cè)輸卵管異常(病理或梗阻)時(shí)，宮內(nèi)妊娠率明顯降低，再次異位妊娠率上升，但在病人理解可能發(fā)生再次異位妊娠的情況下，盡可能保留異位妊娠的輸卵管，仍可達(dá)到一定宮內(nèi)妊娠率;術(shù)后宮內(nèi)妊娠率高于輸卵管切除術(shù)。

3.再次或多次異位妊娠對(duì)生殖狀態(tài)的影響：Oelsner報(bào)道，再次或多次異位妊娠的患者切除異位妊娠的輸卵管術(shù)后宮內(nèi)妊娠率和再次異位妊娠率分別為40.9%和34.2%，保守術(shù)后為45.4和11.5%;只有一側(cè)輸卵管者，再次異位妊娠后為38.8%和46.2%。Spira等報(bào)道，二次異位妊娠后再次異位妊娠率可達(dá)40%，三次異位妊娠后，宮內(nèi)妊娠率和再次異位妊娠率都只有26%。而不育者可高達(dá)58%。異位妊娠術(shù)后的自然宮內(nèi)妊娠中64.4%發(fā)生于治療后12個(gè)月內(nèi)，93.1%發(fā)生于24個(gè)月內(nèi)。多次異位妊娠后，自然宮內(nèi)妊娠率顯著下降，再次異位妊娠率升高;而采用體外授精(IVF)后的妊娠與自然妊娠比較，再次異位妊娠率降低，宮內(nèi)妊娠率可達(dá)30%。因而對(duì)于對(duì)側(cè)輸卵管損傷或缺如及多次異位妊娠者，尤其是術(shù)后12～18個(gè)月仍未自然妊娠的情況下，應(yīng)采用IVF助孕。

三、藥物治療

已經(jīng)證實(shí)MTX在滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤中的大量應(yīng)用并不增加后來妊娠的自然流產(chǎn)率和胎兒先天畸形的發(fā)生率。因此，應(yīng)用于異位妊娠的相對(duì)小得多的劑量可以認(rèn)為是安全的。目前MTX用于異位妊娠的治療有全身用藥(口服、靜脈輸注或肌內(nèi)注射)和局部用藥等途徑，研究表明不同途徑用藥所達(dá)到的最大藥物濃度和曲線下面積相似，成功率也相似。全身用藥現(xiàn)多采用1mg/kg或50mg/m²的劑量單次肌內(nèi)注射，不需解救;如果用藥后4～7d血β-hCG下降<15%，重復(fù)一次同樣劑量。局部用藥有經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下或在腹腔鏡下行異位妊娠包塊內(nèi)注射MTX，劑量從5～100mg不等。

MTX通常只用于經(jīng)過嚴(yán)格選擇的早期異位妊娠病人：即β-hCG<2000mIU/L，異位妊娠包塊直徑<2～3.5cm，陰道超聲檢查未見胎心搏動(dòng)，無嚴(yán)重腹痛等癥狀、無后穹窿積液、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的病人。β-hCG>2000mIU/L，胎心搏動(dòng)陽性者成功率降低，但不是絕對(duì)禁忌。用藥后密切監(jiān)測β-hCG變化和腹部癥狀及體征。

MTX藥物治療后的生殖結(jié)局與保守手術(shù)相近。單次肌內(nèi)注射后成功率為85.7%～94%，宮內(nèi)妊娠率68%～70%，再次異位妊娠率為9%～10%。治療開始到β-hCG下降到正常的時(shí)間為23～35d，其長短與治療前的β-hCG水平呈正相關(guān)。要等回顧經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下局部注射MTX治療79例異位妊娠的成功率為70%～95%，術(shù)后子宮碘油造影顯示患側(cè)輸卵管通暢率81%～90%，宮內(nèi)妊娠率48%，再次異位妊娠率6%，β-hCG下降到正常的時(shí)間為26～35d;腹腔鏡下注射MTX72例的成功率為43%～100%，宮內(nèi)妊娠率58%，再次異位妊娠率10%。藥物治療的優(yōu)點(diǎn)在于它的微傷性和費(fèi)用低廉。超聲或腹腔鏡下注射MTX的成功率和治療后生殖狀態(tài)并不優(yōu)于肌內(nèi)注射，且本身有創(chuàng)傷性，治療失敗者仍需手術(shù)，因此更應(yīng)推薦采用肌內(nèi)注射的途徑。

四、期待療法

期待療法最早由Mashiach等于1982年提出。期待療法是指對(duì)部分低危的異位妊娠的病人不進(jìn)行醫(yī)療手段的干預(yù)，只密切隨診血β-hCG水平，觀察患者癥狀和體征，直至血β-hCG降至正常。由于缺乏統(tǒng)一的選擇病例的標(biāo)準(zhǔn)，不同研究的成功率和遠(yuǎn)期生殖狀態(tài)差異很大。Korhonen報(bào)道，血β-hCG<200、<500和>2000mIU/L情況下，期待療法的成功率分別為98%、73%和25%。Rantala等對(duì)30例輸卵管妊娠者采用期待療法的標(biāo)準(zhǔn)為:血β-hCG<5000mIU/L，無破裂或急性內(nèi)出血的體征，輸卵管妊娠包塊直徑<4cm。全部獲得成功，宮內(nèi)妊娠率83.3%，足月活產(chǎn)率79.2%，再次異位妊娠率4.2%。看來應(yīng)該謹(jǐn)慎選擇適合病例進(jìn)行期待療法。

綜上所述輸卵管妊娠后的生殖狀態(tài)與開腹或腹腔鏡手術(shù)途徑無關(guān)。保留異位妊娠輸卵管的保守手術(shù)與切除卵管的傳統(tǒng)術(shù)式相比較，宮內(nèi)妊娠率相近，但保守術(shù)后的再次異位妊娠率稍高。患者既往的生育力低下或不育史和手術(shù)時(shí)對(duì)側(cè)輸卵管的健康與否，是決定遠(yuǎn)期生殖狀態(tài)的重要因素。選擇合適的早期病例采用MTX藥物治療是安全、價(jià)廉、可靠的治療方法，也可獲得滿意的遠(yuǎn)期生殖狀態(tài)。