陳嶸祎，陳蕾，林映萍，吳志華 (廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，湛江524001)

摘要：目的 探討射頻聯(lián)合中醫(yī)辨證施治及他扎羅汀外用治療原發(fā)性皮膚淀粉樣變的臨床療效。方法 33例患 者左側(cè)脛前皮疹采用射頻加他扎羅汀凝膏局部外用，右側(cè)單用他扎羅汀。并在西醫(yī)局部治療的基礎(chǔ)上予中醫(yī)辨證施治(中藥內(nèi)服)，在治療(總療程3個(gè)月)后隨訪6個(gè)月，比較兩種方法的療效。結(jié)果 中藥內(nèi)服加他扎羅汀外用有效率為66.7% (22/33 )，而射頻聯(lián)合中藥內(nèi)服及他扎羅汀外用治療有效率達(dá)90.9%(30/33)，療效優(yōu)于前者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<O.05)。結(jié)論  射頻聯(lián)合中醫(yī)辨證施治及他扎羅汀外用治療原發(fā)性皮膚淀粉樣變病，療效好，不良反應(yīng)少，值得臨床應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：射頻電波刀;皮膚淀粉樣變;他扎羅汀;中醫(yī)辨證施治

中圖分類號(hào):R758.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A 文章編號(hào)：1672-0709(2010)03-0158-03

Curative Effect of Ellman Radiofrequency Therapy Combining with Chinese Medicinal Materials Usus Internus and Tazarotene Topical Treatment on Primary Cutaneous Amyloidosis

CHEN Rong-yi，CHEN Lei, LIN Ying-ping，WU Zhi-hua

Affiliated Hospital of Guangdong Medical College, Zhanjiang 524001, China

Abstract ： Objective To investigate the efficacy and safety of therapeutic combination of Ellman radiofrequency therapy with Chinese medicinal materials usus internus and tazarotene topical treatment on primary cutaneous amyloidosis. Methods 33 patient’s amyloidosis on left shin anterior part were treated with 0.05% tazarotene gel after radiofrequency therapy,amyloidosis on right side were treated with 0.05% tazarotene gel only. Then determine the treatment based on differentiation of symptoms and signs with Chinese medicinal materials usus internus, underlaying topical treatment. The patients were followed up for six months after the treatment (total course of three months), then clinical therapeutic effect of two therapeutic regimens were contrasted. Results Effective rate of Chinese medicinal materials usus internus combining with topical tazarotene treatment was 66.7% (22/33). However therapeutic combination of Ellman radiofrequency therapy with Chinese medicinal materials usus internus and tazarotene topical treatment was superior than the former，with effective rate 90.9%(30/33), and low incidence of side effect. The effective power of two treatments had significant difference (P<0.05). Conclusion Therapeutic combination of Ellman radiofrequency therapy with Chinese medicinal materials usus internus and tazarotene topical treatment is proved to be efficacious and safe for primary cutaneous amyloidosis, and worth recommending in clinics.

Key words ： radiofrequency therapy ; cutaneous amyloidosis; Tazarotene; Chinese medical syndrome differentiation and treatment

原發(fā)性皮膚淀粉樣變的臨床類型包括苔蘚樣淀粉樣變病、斑狀淀粉樣變和結(jié)節(jié)型皮膚淀粉樣變病等。其中苔蘚樣淀粉樣變病最常見，男性成人患病較多。目前苔蘚樣淀粉樣變病臨床上治療方法較多，但療效欠佳。本院自2007年6月一2009年6月采用射頻聯(lián)合中藥內(nèi)服及他扎羅汀外用治療苔蘚樣淀粉樣變，療效佳，不良反應(yīng)少，現(xiàn)報(bào)道如下。

1、資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究33例苔蘚樣淀粉樣變病均來自我院皮膚科門診，患者經(jīng)臨床確診為苔蘚樣淀粉樣變病且皮損Nomland試驗(yàn)陽性。患者年齡25-63歲，平均(41±3)歲，其中男23例，女10例。患者近2年內(nèi)無使用維甲酸類藥物史，近1個(gè)月內(nèi)無應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，2周內(nèi)局部未外用任何治療性藥物， 排除孕婦及哺乳期婦女。無明顯心、肝、腎功能異常、無疤痕體質(zhì)及藥物過敏史，皮損以雙下肢脛前為主。

1.2 研究方法 本研究采用自體為對(duì)照比較兩種治療方案的優(yōu)劣，在患者雙下肢脛前選取左右兩側(cè)病情及范圍相近的皮疹區(qū)分為實(shí)施治療(左側(cè):A 方案為射頻聯(lián)合中藥內(nèi)服及他扎羅汀外用;右側(cè):B 方案為中藥內(nèi)服加他扎羅汀外用)。患者待左側(cè)皮損射頻治療后，隔3~4周皮損恢復(fù)后，開始服用中藥4周;同時(shí)雙下肢脛前兩側(cè)外用他扎羅汀8周。在治療(總療程3個(gè)月)后隨訪6個(gè)月比較兩種方法的療效。

1.2.1 射頻手術(shù)方式及術(shù)后處理 Ellman雙頻射頻刀(EMC/IMC/Radiolase 型美國(guó) Ellman international,Inc.)術(shù)前常規(guī)備皮、消毒、鋪巾，以利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。牛理鹽水紗布濕化皮疹，并根據(jù)病變大小選擇合適形狀號(hào)碼的發(fā)射極，左手繃緊周圍皮膚，右手持刀與皮面成450^。角，輕輕劃過以刮除苔癬樣丘疹，根據(jù)是否產(chǎn)生火花及有無阻滯粘連感凋節(jié)檔位大小，靈活運(yùn)用切割、凝血等射頻輸出方式徹底將病變組織分層氣化，刮除深度以出現(xiàn)淺表糜爛面、不出血或點(diǎn)狀滲血為度，并逐個(gè)清除圓形顆粒狀的淀粉樣蛋內(nèi)角化物。治療過程中注意保留毛囊及修整創(chuàng)面邊緣，使治療創(chuàng)面與正常組織平滑、自然地過度，以利于皮膚再生及周邊皮膚表皮向創(chuàng)面生長(zhǎng)。術(shù)后避免日曬和接觸水，采用莫匹羅星軟膏及凡士林油紗防止感染，對(duì)手術(shù)區(qū)明顯紅腫、滲液者，用慶大霉素生理鹽水(慶大霉素40萬U+生理鹽水500mL)+鹽酸去氧腎上腺素(0.5mg)濕敷，15~30min/次，3次/d，以減輕創(chuàng)面滲出和水腫。短期內(nèi)靜脈點(diǎn)滴大劑量維生素Clg/d，7d，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，防止黑素形成。一般術(shù)后3-4周內(nèi)傷會(huì)愈合，待傷口愈合后，原皮疹處予他扎羅汀凝膠繼續(xù)治療。

1.2.2 他扎羅汀凝膠外用方式及療程 皮疹處采用0.05%他扎羅汀凝膠(重慶華邦制藥股份有限公司)每晚1次，8周為1個(gè)療程。

1.2.3 中藥方劑及療程 中醫(yī)根據(jù)癥狀、體征、舌診、脈象將本病辨證分為三型[1]:①風(fēng)濕蘊(yùn)結(jié)型：證見疹色鮮紅，迅速發(fā)生，疏散或密集成片，因劇癢而搔抓，形成流滋、出血、結(jié)痂等。伴性情急躁、口苦、便干、溲赤，舌苔黃膩，脈弦滑帶數(shù)。治以祛風(fēng)利濕為主，佐以養(yǎng)血潤(rùn)膚。②血虛風(fēng)燥型：證見疹色紫紅或暗紅，頂部多為黑色角質(zhì)栓，皮膚干燥，紋理增粗。由于長(zhǎng)期搔抓，皮膚肥厚，色素沉著，類似苔蘚樣變。伴口干舌燥，頭昏目眩，舌紅苔白，脈弦細(xì)。治以養(yǎng)血潤(rùn)燥為主，佐以利濕。③脾虛濕滯型：證見疹色淡白，暗紫帶黑，抓之表皮發(fā)灰，淀粉樣脫屑多，有的呈大片皮膚肥厚，部分色素減退，搔癢不劇烈，伴頭暈眼花，腰酸肢軟，神疲乏力，苔剝舌胖，舌有裂紋或齒印，脈沉細(xì)或濡弱。此型相當(dāng)于本病的后期，病程較長(zhǎng)。治以健脾除濕為主，佐以養(yǎng)血潤(rùn)膚。

祛風(fēng)用防風(fēng)、蛇蛻、全蝎、蒺藜、僵蠶等藥物;利濕用土茯苓、苦參、白鮮皮等藥物;養(yǎng)血潤(rùn)膚用當(dāng)歸、生地、何首烏等藥物;健脾除濕用白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、黃芪、桂枝、苦參、白鮮皮、澤瀉等藥物。以上三型在辨證施治的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的具體情況，再酌加活血化瘀藥(改善微循環(huán))如丹參、赤芍、三七等。每日1劑，水煎內(nèi)服，4周為1個(gè)療程。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療后2個(gè)月隨訪1次，共隨訪6個(gè)月。隨訪時(shí)根據(jù)記錄癥狀和皮疹情況(皮損面積、顏色、苔蘚樣變浸潤(rùn)程度)。療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)治療前積分*100 %。痊愈為療效指數(shù)≥90%;顯效為療效指數(shù)為50%?89%;好轉(zhuǎn)為療效指數(shù)為20%?49%;無效為療效指數(shù)<20%;有效率=痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)人數(shù)/總治療人數(shù)*l00%[2],觀察患者治療期間及治療后的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，組間比較采用x²檢驗(yàn)法及秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2、結(jié)果

2.1 分析療效 26例患者在隨診6個(gè)月后左側(cè)脛前經(jīng)射頻治療區(qū)域瘙癢癥狀明顯好轉(zhuǎn)，皮膚變得光滑柔軟，周邊新生的皮膚無苔蘚樣丘疹及淀粉樣蛋白沉積，但有少量色素沉著。10例患者右側(cè)對(duì)照部位皮疹變平，皮損從周邊或中央消退，顏色變淺，但仍有瘙癢及部分區(qū)域浸潤(rùn)肥厚，3例患者無明顯好轉(zhuǎn)。A方案痊愈率及有效率與B方案的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x²=4.56;5.80,P均<0.05)。A方案療效優(yōu)于B方案，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Hc= 8.01 ,P<0.01)，見表1。且治療前后積分A方案與B 方案比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

2.2 不良反應(yīng) 射頻治療后1周有7位患者手術(shù)區(qū)有滲出、疼痛明顯,經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。5例患者出現(xiàn)色素沉著斑，但均在6個(gè)月內(nèi)消失。1例患者有輕微的凹陷性瘢痕形成。外用他扎羅汀治療過程中，出現(xiàn)局部瘙癢、灼熱、刺痛、紅斑、皮膚疼痛、脫屑、干燥等。但患者均可耐受，不影響繼續(xù)治療，癥狀嚴(yán)重時(shí)予潤(rùn)膚劑。

表1     兩治療方案臨床療效比較 例(%)

表2     兩治療方案治療前后積分比較(x±s)

3、討論

原發(fā)性皮膚淀粉樣變是一種多病因的綜合征，目前病因尚未完全闡明。但研究發(fā)現(xiàn)，遺傳、環(huán)境、機(jī)體免疫紊亂、表皮的摩擦損傷、EB病毒感染均與本病的發(fā)病有關(guān)。有研究表明本病屬常染色體顯性遺傳，最新的遺傳學(xué)研究將其致病基因定位于染色體1q23和染色體5p13.1_q11.2兩個(gè)區(qū)域^[3]。本病屬于中醫(yī)的“松皮癬”范圍，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為此證為風(fēng)熱濕邪，蘊(yùn)瘀聚結(jié)，侵襲皮膚，郁久風(fēng)盛，化燥傷陰，病久傷脾，血虛濕滯，故膚干瘙癢不休。原發(fā)性皮膚淀粉樣變目前尚缺乏滿意的治療方法,西醫(yī)常采用糖皮質(zhì)激素封包或局部注射，雖然能迅速緩解癥狀，但很易復(fù)發(fā)且容易引起皮膚萎縮。其他如口服維甲酸療法等有一定的療效，但對(duì)肝、腎功能有損害且有致畸等副作用。冷凍及皮膚磨削術(shù)療效亦不能令人滿意，且術(shù)后疤痕較大^[4，5]。本研究采用ELLman射頻電波刀聯(lián)合中醫(yī)辨證施治及他扎羅汀外用，體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合治療慢性頑固性皮膚病的優(yōu)勢(shì)。首先，射頻電波刀采用定向無線電波發(fā)射技術(shù)，電波可通過組織并推動(dòng)其內(nèi)部的水分子瞬間產(chǎn)生快速振蕩，從而導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水分子蒸發(fā)，達(dá)到破壞細(xì)胞或使細(xì)胞揮發(fā)的結(jié)果。射頻實(shí)際上是在分子的水平切開組織，是名符其實(shí)的“分子刀”^[6]。因此其對(duì)周圍組織損傷非常小，僅15µm，而普通電刀或CO₂激光對(duì)周圍組織的損傷一般是射頻刀的30-40倍。本研究發(fā)現(xiàn)，射頻具有微創(chuàng)、安全、創(chuàng)面清潔、出血少、術(shù)后愈合快、色素沉著少、無瘢痕形成等特點(diǎn)，特別適用于苔蘚樣淀粉樣變病的治療。另外，射頻發(fā)射極可以自我消毒，切割組織時(shí)能防止致病微生物侵犯，直接去除皮膚的病變組織及沉積于真皮的淀粉樣變蛋白，而無碳化壞死組織存留，組織解剖層次清晰，能保證對(duì)皮膚生發(fā)層的保護(hù)，使愈合后術(shù)區(qū)無瘢痕形成，是真正的微創(chuàng)技術(shù)。本研究中患者的射頻治療區(qū)僅有1例有輕微的凹陷性疤痕，足以證明射頻刀微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)。其次，我們利用中醫(yī)的優(yōu)勢(shì),治療上從內(nèi)因出發(fā)，并根據(jù)患者的個(gè)體差異辨證論治。經(jīng)觀察，本組患者皮疹消退較快、瘙癢減輕、復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)較少、臨床療效佳。最后，我們還采用了0.05%的他扎羅汀凝膠外用，具有凋節(jié)表皮細(xì)胞分化和增殖以及減少炎癥等作用。本研究采用自體對(duì)照，彌補(bǔ)了臨床上配對(duì)資料因個(gè)體差異產(chǎn)生偏倚的不足，因此數(shù)據(jù)更科學(xué)。射頻聯(lián)合中藥辨證施治及他扎羅汀外用的方法有效率為90.9%，而中藥辨證施治加他扎羅汀外用有效率為66.7%，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，前者療效更佳。

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