【關(guān)鍵詞】除皺術(shù)，整形外科

整形外科在面部除皺術(shù)方面的發(fā)展經(jīng)歷了數(shù)百年歷史，從局部除皺到整體除皺、從單個(gè)解剖層面除皺到多個(gè)解剖層面除皺、從單純除皺到改變面部輪廓老化的骨性特征等。總之，要求達(dá)到術(shù)后面部外觀改善明顯，切口隱蔽，效果保持持久這樣一個(gè)完整、完美的統(tǒng)一。我科自2002年以來(lái)對(duì)22例患者采用面部表淺肌肉腱膜系統(tǒng)(SMAS)經(jīng)頭皮內(nèi)固定進(jìn)行額顳部除皺取得了滿(mǎn)意的療效，現(xiàn)介紹如下。

1、資料與方法

1.1 一般資料 22例中，男2例，女20例;年齡40～56歲。經(jīng)查體及實(shí)驗(yàn)室檢查均為身體健康，術(shù)后隨訪(fǎng)1～28個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在局麻下進(jìn)行。(1)切口設(shè)計(jì)：面上1/3除皺在發(fā)際內(nèi)3～4cm處，額部取冠狀切口，在顳線(xiàn)處轉(zhuǎn)向外下至耳垂上方。(2)剝離范圍：在切口處沿皮下組織向前分離1～2cm。額部切開(kāi)帽狀腱膜，再沿帽狀腱膜層面向下分離至眉弓;顳部切開(kāi)顳淺筋膜淺層，在顳淺筋膜層向前下分離至眉梢;外眥下方在皮下組織層至顴骨外側(cè)表面，耳前至咬肌前緣，下達(dá)耳垂平面。(3)分離SMAS筋膜：在耳前分離范圍不超過(guò)耳屏前4cm至外眥的連線(xiàn)，在額部橫形切斷部分額肌。(4)SMAS頭皮內(nèi)固定：第1步：在雙側(cè)顳區(qū)及耳前選擇4個(gè)點(diǎn)：a、耳屏前;b、顴弓根;c、外眥上方;d、眉弓外上方，縫合預(yù)置40或70號(hào)不可吸收醫(yī)用縫線(xiàn)，用導(dǎo)引針?lè)謩e沿兩側(cè)顳部向頭頂正中將預(yù)置的縫線(xiàn)引至頭頂，在頭頂部切開(kāi)0.5cm切口將兩側(cè)預(yù)置的縫線(xiàn)打結(jié)，固定、埋藏在頭頂切口內(nèi)。第2步：自前額發(fā)際內(nèi)將帽狀腱膜與冠狀切口后預(yù)置的帽狀腱膜縫合，提緊額肌。(5)重疊縫合SMAS：自頭頂至顳部逐針、對(duì)稱(chēng)、重疊縫合SMAS。(6)切除多余頭皮，縫合切口，在顳側(cè)呈斜行減張縫合。

2、結(jié)果

術(shù)后年輕化效果明顯。無(wú)1例發(fā)生感染、血腫、面神經(jīng)損傷、雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)等，術(shù)后3個(gè)月頭皮毛發(fā)生長(zhǎng)完全，頭皮瘢痕不明顯。術(shù)后隨訪(fǎng)年輕化效果保持時(shí)間延長(zhǎng)。

3、討論

額顳部除皺術(shù)是最基本的面部美容手術(shù)，用來(lái)消除魚(yú)尾紋、額部皺紋、面部外側(cè)下垂等老化的征象。在切口方面從20世紀(jì)初Hunt的冠狀切口到21世紀(jì)的額顳部小切口除皺。在分離層次方面，從皮下組織分離除皺、SMAS下除皺到骨膜下分離除皺等，從單一層除皺到多層次聯(lián)合除皺。在SMAS固定方面也不斷出現(xiàn)各種新的方法與材料。

面部老化過(guò)程中，眶周的衰老最早出現(xiàn)，隨之出現(xiàn)面部外側(cè)下垂，繼而使眶周的衰老更為明顯加重。因此，面部老化的治療應(yīng)首先考慮面部外側(cè)下垂及眶周衰老的治療。本術(shù)式具有以下特征。(1)不同平面切口：切口在發(fā)際內(nèi)3cm，切口設(shè)計(jì)隱蔽，并且頭皮與帽狀腱膜、顳淺筋膜非同一平面切口給牽引縫線(xiàn)、重疊縫合、固定創(chuàng)造了條件。(2)剝離層次：顳部于外眥處在眼輪匝肌淺面剝離，使之與皮膚之間完全剝離松解，消除了魚(yú)尾紋并避免了面神經(jīng)額支、顴支的損傷。在顴弓下方分離松解部分SMAS，可解除向外上方牽拉SMAS的限制。在眉弓外側(cè)懸吊，有效提升眼輪匝肌外側(cè)緣和下垂的面部外側(cè)。多層次分離、多層次重疊縫合，能有效去除魚(yú)尾紋。(3)切斷部分額肌：額肌起自額中、上部的帽狀腱膜，肌纖維自上而下垂直走行于眶部眼輪匝肌的淺面，大部分肌纖維止于眉區(qū)皮膚和皮下，少部分肌纖維止于眼輪匝肌。額肌收縮時(shí)可使眉上提。老化時(shí)，肌間張力減弱，導(dǎo)致眉下垂和上瞼皮膚松弛，尾部更甚，形似三角眼，所以手術(shù)時(shí)切斷部分額肌可以減弱額肌的肌力，更有效的向上提緊額肌，可矯正面部外側(cè)下垂。額部帽狀腱膜牽引縫線(xiàn)，帽狀腱膜重疊縫合減少額部皺紋。額部直視操作，可以更好地提升皺眉肌、降眉肌、額肌的起點(diǎn)，術(shù)后效果持久。(4)SMAS的固定：影響眉上提手術(shù)效果的一個(gè)因素是術(shù)中分離徹底與否，另一個(gè)重要因素是上提手術(shù)后固定的持續(xù)時(shí)間。創(chuàng)口愈合至能抵抗最大張力的時(shí)間大約是60d。所以，上提手術(shù)后頭皮切口、SMAS與顱骨間固定的持續(xù)時(shí)間是影響手術(shù)效果的重要因素。Daniel等^①用長(zhǎng)螺釘固定頭皮，固定的持續(xù)時(shí)間不夠，并且容易感染;Pakkanen等^②使用了可吸收材料制成的固定器，固定時(shí)間長(zhǎng)，但是材料昂貴、體積大、易排出。Marchac等^③用生物纖維蛋白膠將剝離之頭皮在新的位置與顱骨粘合，固定的牽拉強(qiáng)度受限。還有用短螺絲釘或鈦板固定頭皮的，但費(fèi)用高且永久性植入，影響未來(lái)的MRI檢查，如想取出需要再次手術(shù)。Guyuron等^④方法，在顱骨上作隧道用不可吸收線(xiàn)將頭皮固定于隧道，有破入顱內(nèi)的可能性。本術(shù)式在顳側(cè)設(shè)計(jì)縫線(xiàn)直接牽拉、提緊、固定，經(jīng)分離、松解后的SMAS^⑤，使之不易術(shù)后松弛，明顯延長(zhǎng)了創(chuàng)口愈合后所需抵抗張力的時(shí)間，能夠有效提緊面部外側(cè)下垂組織，取得較好的、持久的術(shù)后效果。(5)頭皮錯(cuò)位縫合：手術(shù)中的重疊、牽引、固定持續(xù)減少額部頭皮張力。顳側(cè)頭皮錯(cuò)位縫合能夠有效改變切口張力的方向，有效避免術(shù)后頭皮切口瘢痕造成的局部頹發(fā)。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Daniel RK，Tirkanits B.Endoscopic forehead lift:an operative techenique.Plast Reconstr Surg，1996，98:1148.

[2]Pakkanen M，Salisbury AV，Ersek RA .Biodegradable positive fixation for the endoscopic brow lift.Plast Rrconstr Surg，1996，98:1087.

[3]Marchac D，Pugash E，Gault D.The use of sprayed fibrin glue for facelift.Eur J Plast Surg，1987，10:139.

[4]Guyuron B，Michelow BJ.Refinements in endoscopic forehead rejuvenation.Plast Reconstr Surg，1997，100:154 160.

[5]Huggins RJ,Freeman ME,Kerr JB,et al.Histologic and Ultrastructural Evaluation of Sutures Used for Surgical Fixation of the SMAS.Aesthetic Plast Surg,2007,31:719 724.