最近，在中國應當采取醫(yī)療保險模式還是免費醫(yī)療模式的討論中，一種觀點認為：我們不是沒有進行過免費醫(yī)療的嘗試。當年的公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療就是免費醫(yī)療，從其制度本身就有控制不住醫(yī)療費用增長的劣根。公費和勞保醫(yī)療就是失敗的免費醫(yī)療，現(xiàn)在不可再“重蹈覆轍”。

這是關(guān)系到醫(yī)改方向的問題，需要進一步辨正。

計劃經(jīng)濟時期的醫(yī)療衛(wèi)生制度有很多問題，但不能說是失敗的。從1949年到1980年，中國人均預期壽命從35歲增加到68歲，嬰兒死亡率從千分之二百五十下降到千分之五十以下，兩個代表健康水平的主要指標，都遙遙領先于當時的發(fā)展中國家，消滅了主要的傳染病，世界衛(wèi)生組織把中國稱為“發(fā)展中國家解決初級衛(wèi)生保健的典范”。當時的制度有各種不足，但總不能算是失敗的。

公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療是“控制不住醫(yī)療費用增長的劣根”嗎?不是。恰恰相反，計劃經(jīng)濟時期，衛(wèi)生總費用僅僅占GDP的3%，是今天發(fā)展中國家的一半，發(fā)達國家的四分之一左右，無論怎么比，都是很低的水平。而且，當時中國財政政策從緊，堅持“既無外債又無內(nèi)債”，并沒有大范圍出現(xiàn)財政赤字和醫(yī)保虧空，這也證明醫(yī)療費用并未失控。

為什么能做到在較低的成本下，實現(xiàn)健康較快改善呢?除了由于起點較低之外，至少還有這樣幾個因素：

首先是“預防為主”。開展環(huán)境治理、健康教育、改水改廁、季節(jié)病的預防，家家戶戶參加愛國衛(wèi)生運動。當時對人民健康危害最大的是傳染病，而大多數(shù)非傳染病也可以通過預防的方式，從而有效降低成本。

其次，在城鄉(xiāng)建立三級醫(yī)療服務網(wǎng)。無論是勞保醫(yī)療、公費醫(yī)療還是農(nóng)村合作醫(yī)療，都必須先在基層醫(yī)療機構(gòu)就診，需要轉(zhuǎn)診的再轉(zhuǎn)去大醫(yī)院。這是控制醫(yī)療成本的有力手段。今天的醫(yī)療保險，在引導患者合理就醫(yī)方面，這些做法仍值得學習。

第三，醫(yī)療機構(gòu)不以盈利為目標，醫(yī)院并沒有動力推高醫(yī)療費用。而在醫(yī)患雙方中，醫(yī)務人員是最有能力推高醫(yī)療費用的，患者的道德風險，是相對容易控制的，這也確保了總費用并未出現(xiàn)失控。

而且，部分公費醫(yī)療的享受者開大處方、囤積藥品，還有一個客觀原因，那就是公費醫(yī)療并沒有覆蓋全民。大量公費醫(yī)療患者開大處方，是為了解決他們其他家庭成員的看病吃藥問題。試想，如果公費醫(yī)療覆蓋了全民，這種行為就會大大減少以至消失。今天國際上實行免費醫(yī)療制度的國家，盡管也有這樣那樣的抱怨，但是費用失控和患者道德風險都不是主要問題。

總結(jié)這些經(jīng)驗，不是要回到缺醫(yī)少藥的時代，當時缺醫(yī)少藥是因為我國工業(yè)化尚未完成，而不是醫(yī)療衛(wèi)生制度設計的問題。恰恰相反，當時的醫(yī)療衛(wèi)生制度，在資源如此短缺的情況下，依然保障了億萬人民的健康，總有值得今天借鑒的地方。

其中最值得借鑒的就是：勞保醫(yī)療和合作醫(yī)療的制度設計，都有利于成本控制，秘訣就在于——籌資者和服務提供者的合一，誰辦保險，誰就辦服務，“自己花自己的錢”，這樣才能真正控制成本。具體到今天，就是把醫(yī)療保險和公立醫(yī)療服務體系統(tǒng)籌管理，實現(xiàn)真正的免費醫(yī)療制度。

詳細解釋一下當年三種保障模式的區(qū)別。

——公費醫(yī)療是典型的“自己花別人的錢”。雖然名叫公費醫(yī)療，但制度設計上類似于今天的醫(yī)療保險，公費醫(yī)療經(jīng)費由財政支出，設立公費醫(yī)療基金?；颊呦热メt(yī)院看病，然后來單位報銷。這是一種典型的“報銷制”，患者消費越多，報銷越多。雖然醫(yī)院不以盈利為目標，但是也沒有足夠的動力控制成本。因此，費用上漲過快的主要是公費醫(yī)療。

——勞保醫(yī)療主要覆蓋企業(yè)職工和家屬。雖然制度設計和公費醫(yī)療類似，但是有兩點重要不同：第一，勞保醫(yī)療的基金，由企業(yè)列支，全國總工會管理，對企業(yè)來說，這筆錢計入成本，因此企業(yè)有控制費用的動力。第二，當時很大部分企業(yè)自己辦醫(yī)院，這樣，企業(yè)就更有動力控制成本——醫(yī)院如果開大處方掙了錢，等于增加企業(yè)的成本，最后羊毛出在羊身上，何必多此一舉?因此，企業(yè)醫(yī)院成本控制優(yōu)于公費醫(yī)療，原因就在于：辦醫(yī)院和辦保障的是一家。

——而農(nóng)村合作醫(yī)療，則做到了徹底的“自己花自己的錢”，因為合作醫(yī)療的籌資者和服務提供者就是同一個人——赤腳醫(yī)生。合作醫(yī)療的經(jīng)費來自公社的公益金，赤腳醫(yī)生既管錢，又負責提供服務，他為了把有限的錢花好，就會千方百計控制成本，采取適宜技術(shù)，搞好預防保健。1968年12月8日《人民日報》的一篇報道，很詳細地記錄了一個赤腳醫(yī)生的體會，他控制成本的辦法是“……認真貫徹預防為主的方針，做到小病早治，大病早防，減少費用。還作了一些具體規(guī)定。如：每人每次生病的治療費用超過一百元的，超過部分就由本人和生產(chǎn)隊協(xié)商解決;慢性病急性發(fā)作的治療費用由合作醫(yī)療經(jīng)費內(nèi)開支，一般慢性病的藥費用自理，非治療藥品和補藥費用自理，對一些不影響健康的疾病(如狐臭、脂肪瘤)施行手術(shù)費用自理。由于采取了上述措施，幾個月來我們公社的合作醫(yī)療基金不但沒有超支，并有結(jié)余”。試想，如果當年實行的是現(xiàn)在這樣的醫(yī)療保險制度，赤腳醫(yī)生看的大病越多、開的藥越多，收入就越高，他還會有動力控制成本嗎?

中國自己的這些經(jīng)驗，和國際醫(yī)療衛(wèi)生體制的經(jīng)驗是一致的，那就是：只有籌資者和服務提供者由同一個主體進行管理，才能夠真正控制住醫(yī)療費用的不合理增長。之所以醫(yī)療保險制度不容易控制成本，就是因為醫(yī)療保險不是“送瘟神”的制度，而是“請瘟神”的制度——醫(yī)院看的病人越多，醫(yī)療費用越高，就越容易獲得保險機構(gòu)支付的資金。醫(yī)療體系會把更多的資源放到?？啤⒏叨撕屯砥谥委熒希鲆曨A防保健、公共衛(wèi)生等初級衛(wèi)生保健工作。

醫(yī)療保障首先從醫(yī)保開始，從少數(shù)人逐漸覆蓋多數(shù)人，這是醫(yī)改的規(guī)律。但實現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋之后，進一步實現(xiàn)保障和服務的整合，也是醫(yī)改的規(guī)律。當前，我國醫(yī)療保險實現(xiàn)全覆蓋，這是偉大的歷史功績，值得充分肯定。但是，改革開放永遠沒有止境，不能總停留在現(xiàn)有的成績上。我國醫(yī)療保險體制的分割，已經(jīng)成為推高醫(yī)療費用的一個重要因素，刺激了大處方、以藥養(yǎng)醫(yī)、過度檢查、過度治療和患者的趨高傾向，這不是因為醫(yī)療保險部門工作不努力，而是醫(yī)療保險和醫(yī)療服務分割管理的必然后果。