【摘要】目的探討經(jīng)頸入路切除咽旁側(cè)顱底腫瘤的療效。方法回顧性分析6例咽旁側(cè)顱底腫瘤病人的臨床資料，手術(shù)均采用顯微鏡輔助下經(jīng)頸入路。病理類型惡性迷走神經(jīng)鞘瘤1例，惡性頸動(dòng)脈體瘤1例，神經(jīng)鞘瘤2例，血管瘤1例，多形性腺瘤1例。結(jié)果6例腫瘤均完全切除。2例惡性腫瘤術(shù)后放療。僅1例惡性迷走神經(jīng)鞘瘤術(shù)后并發(fā)頸靜脈孔綜合征，無(wú)其他并發(fā)癥。術(shù)后隨訪18～50個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論對(duì)于部分咽旁側(cè)顱底腫瘤，經(jīng)頸入路可完整切除腫瘤，該入路簡(jiǎn)捷、微創(chuàng)、安全、有效。

【關(guān)鍵詞】顱底腫瘤 經(jīng)頸入路 神經(jīng)外科手術(shù)

經(jīng)頸入路可處理部分咽旁間隙中下部病變，因此應(yīng)用廣泛^①。Stevenson等^②首次報(bào)道經(jīng)頸咽后入路切除斜坡脊索瘤，國(guó)內(nèi)有經(jīng)頸入路處理近側(cè)顱底病變的報(bào)道^③。為了探討經(jīng)頸入路切除咽旁側(cè)顱底區(qū)腫瘤的可行性，我們對(duì)部分腫瘤選用該入路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1、對(duì)象與方法

1.1 一般資料 (表1)男4例，女2例;年齡12~52歲。病理診斷：惡性迷走神經(jīng)鞘瘤1例，惡性頸動(dòng)脈體瘤1例，神經(jīng)鞘瘤2例，血管瘤1例，多形性腺瘤1例。

1.2 術(shù)前 影像均行CT和MRI檢查，2例行血管造影檢查。

1.3手術(shù)方法經(jīng)口插管全麻。病人仰臥位，頭后仰，病側(cè)朝上。下頜下兩指沿皮紋做切口，自乳突尖向下到舌骨水平。自該切口上1/4沿胸鎖乳突肌前緣向下延伸到環(huán)狀軟骨水平(圖1)。切口還可根據(jù)需要延伸。分別向上、向下做頸闊肌皮瓣，找到面神經(jīng)下頜緣支并予以保護(hù)。分離胸鎖乳突肌并向后外牽拉，暴露頸鞘，打開頸鞘，解剖頸內(nèi)動(dòng)、靜脈并掛線(圖2)。識(shí)別舌下神經(jīng)和迷走神經(jīng)并加以保護(hù)。分離二腹肌后腹并向上牽拉，必要時(shí)可切斷二腹肌后腹。為了充分暴露可將下頜角向上牽拉。自上頸部向顱底解剖頸內(nèi)動(dòng)、靜脈。探查到腫瘤后鈍性分離腫瘤，在分離和切除腫瘤前需對(duì)重要的血管、神經(jīng)進(jìn)行分離和保護(hù)(圖3)。如果腫瘤累及重要神經(jīng)，需仔細(xì)探查腫瘤能否從神經(jīng)主干上分離，如果不能分離需要連同神經(jīng)一起切除。如果腫瘤累及頸內(nèi)靜脈難以分離，同時(shí)切除受累的頸內(nèi)靜脈。顯微鏡有助于分離腫瘤與大血管和重要神經(jīng)。腫瘤切除后，充分止血，術(shù)腔負(fù)壓引流，逐層縫合切口。

2、結(jié)果

6例腫瘤均完全切除。惡性神經(jīng)鞘瘤和頸動(dòng)脈體瘤術(shù)后放療60Gy。除惡性迷走神經(jīng)鞘瘤術(shù)后出現(xiàn)頸靜脈孔綜合征外，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后隨訪18~50個(gè)月，腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)。

典型病例：男，35歲，咽部不適半年。體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)舌輕度萎縮。MRI檢查示右側(cè)頸靜脈孔下方卵圓形腫物，邊界欠清，信號(hào)強(qiáng)度不均勻，同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈受壓，被向外前推移(圖4)。術(shù)前考慮為神經(jīng)鞘瘤。經(jīng)頸入路完整切除腫瘤(圖5)。術(shù)后第1天出現(xiàn)頸靜脈孔綜合征。術(shù)后病理診斷為惡性迷走神經(jīng)鞘瘤。術(shù)后恢復(fù)平穩(wěn)，行60Gy放療。隨訪18個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)。

3、討論

側(cè)顱底手術(shù)的常用入路有顳下窩入路^④、下頜骨外旋入路^⑤、上頜骨外旋入路^⑤、面部移位入路^⑥等。顳下窩入路從側(cè)方能很好地暴露側(cè)顱底，便于解剖并保護(hù)頸內(nèi)動(dòng)脈和神經(jīng)，因此應(yīng)用廣泛;但該入路的缺點(diǎn)是術(shù)后遺留顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙、張口受限、咬合障礙及永久性聽力喪失，有時(shí)甚至?xí)?dǎo)致面癱。經(jīng)上頜和下頜入路從前方暴露側(cè)顱底的鼻咽部、巖斜區(qū)和顳下窩，需要切開頜骨，而且遺留不同程度的顏面畸形。采用上述入路處理側(cè)顱底病變創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。

經(jīng)頸入路是處理部分咽旁間隙中下部腫瘤的常用入路，不僅安全、有效而且簡(jiǎn)捷、微創(chuàng)^①。我們考慮經(jīng)頸入路能否處理咽旁間隙頂部側(cè)顱底血管神經(jīng)區(qū)腫瘤。Stevenson等^②首次報(bào)道經(jīng)頸咽后入路處理斜坡脊索瘤，認(rèn)為該入路可處理下斜坡顱頸交界及頸段脊髓的病變。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為這些區(qū)域的病變位置較深，經(jīng)頸入路暴露不直接，因此應(yīng)用很少。國(guó)內(nèi)有經(jīng)頸入路處理咽旁近顱底區(qū)腫瘤的報(bào)道^③。

我們嘗試經(jīng)頸入路切除累及側(cè)顱底血管神經(jīng)區(qū)的腫瘤，初步結(jié)果滿意。6例不同病理類型的側(cè)顱底腫瘤均完全切除。僅1例術(shù)后出現(xiàn)頸靜脈孔綜合征，無(wú)其他并發(fā)癥。隨訪18~50個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

經(jīng)頸入路與常用入路(包括顳下窩入路、上頜骨外旋入路、下頜骨外旋入路)相比較，具有直接、安全、微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，可避免聽力損傷、咬合異常和面部疤痕。

術(shù)前影像學(xué)評(píng)估對(duì)側(cè)顱底腫瘤的診斷和手術(shù)入路的選擇具有重要意義。結(jié)合CT、MRI和血管造影能夠綜合判斷腫瘤的位置、大小、范圍及性質(zhì)。對(duì)于累及側(cè)顱底的外表面、顳下窩及咽旁間隙的良性腫瘤，包括神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤、血管瘤及多形性腺瘤等可考慮采用經(jīng)頸入路。經(jīng)頸入路的局限性是難以充分暴露側(cè)顱底，不能處理頸靜脈孔、巖骨內(nèi)段頸內(nèi)動(dòng)脈及累及硬膜或硬膜內(nèi)的病變。因此必須通過(guò)術(shù)前影像學(xué)檢查對(duì)上述區(qū)域進(jìn)行準(zhǔn)確判定，恰當(dāng)?shù)剡x擇適應(yīng)證。

手術(shù)要點(diǎn)：經(jīng)頸入路能夠從上頸部向上控制頸內(nèi)動(dòng)、靜脈等大血管及后組腦神經(jīng)，因此比較安全。為了暴露視野，需充分牽開二腹肌后腹及下頜角，必要時(shí)可切斷二腹肌后腹。將腫瘤從周圍組織中鈍性分離。術(shù)中應(yīng)用顯微鏡有助于從重要血管、神經(jīng)上分離腫瘤。對(duì)側(cè)顱底的血管瘤，需沿瘤組織周圍的正常組織進(jìn)行分離，找到血管瘤的蒂部，整塊切除腫瘤，以減少出血。

總之，我們的初步經(jīng)驗(yàn)顯示：經(jīng)頸入路顯微手術(shù)切除側(cè)顱底區(qū)腫瘤是可行的，該入路安全、簡(jiǎn)便、微創(chuàng)且有效。

【參考文獻(xiàn)】

[1] KHAFIF A, SEGEV Y, KAPLAN D M, et al. Surgical management of parapharyngeal space tumors: a 10-year review [J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2005, 132(3): 401-406.

[2] STEVENSON G C, STONEY R J, PERKINS R K, et al. A transcervical transclival approach to the ventral surface of the brain stem for removal of a clivus chordoma [J].J Neurosurg,1966, 24(2): 544-551.

[3] 陳萬(wàn)軍，王天鐸，陳瑛，等. 顱底近顱底腫瘤的手術(shù)入路選擇 [J]. 臨床耳鼻咽喉科雜志, 2002, 16(12)： 656-658.

[4] TIWARI R, QUAK J, EGELER S, et al. Tumors of the infratemporal fossa [J]. Skull Base Surg, 2000,10(1):1-9.

[5] WEI W I, LAM K H, SHAM J S. New approach to the nasopharynx: the maxillary swing approach [J]. Head Neck, 1991, 13(3): 200-207.

[6] HAO S P, PAN W L, CHANG C N, et al. The use of the facial translocation technique in the management of tumors of the paranasal sinuses and skull base [J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2003,128(4): 571-575.