【關鍵詞】角膜熱成形術

【摘要】老視的治療日益為臨床醫師所關注。新近開展的角膜熱成形術，包括了傳導性角膜成形術(CK)、鈥激光熱成形術(LTK)、半導體激光熱成形術(DTK)臨床上有一定的效果。本研究將對其歷史、原理、方法、臨床結果和并發癥進行綜述。

【關鍵詞】老視;角膜熱成形術;傳導性角膜成形術;狄激光熱成形術;半導體激光熱成形術

老視是正常人隨年齡增加而生理性退化在眼部的表現，一般人40歲后就會出現老視現象，眼調節功能開始衰退，導致近距離用眼視力模糊不清、重影。50歲以后無一不受老視的困擾。隨著人們生活水平的提高，對延長工作、生活質量的要求，視光學有關的眼調節機制與老視的理論和矯正手術研究課題，正在成為世界范圍內的研究熱點?？梢灶A料隨著近視眼矯正手術的成熟發展后，備受矚目的屈光手術就是老視眼的矯正術。

近年來，遠視(老視)眼矯正研究手術發展迅速，方法多種多樣，從解剖來說有：(1)角膜手術，包括：①角膜組織消融術：如PRK、LASIK角膜多焦點術;②角膜組織添加術：如角膜鏡片術，植入凸鏡或周邊極薄特制鏡片;③角膜組織收縮術：角膜熱成形術，包括傳導性角膜成形術(conductivekeratoplasty,CK)、激光角膜熱成形術(laserthermalkeratoplasty,LTK)和半導體二級管激光角膜熱成形術(diodelaserthermalkeratoplasty,DTK)、Lasso荷包樣縫合術;④角膜組織擴張術，角膜旁中央基質環植入，角膜弧形切開，板層角膜成形術(ALK);(2)鞏膜組織擴張術，包括前睫狀鞏膜切開術、鞏膜擴張帶聚甲基丙烯酸酯PMMP植入術、激光老視逆轉術(laserpresbyopiareveral,LAPP)，紫外線或紅外線激光鞏膜放射狀切開;(3)眼內多焦點人工晶體植入術(MIOL)，老視合并白內障超聲乳化囊袋內植入多焦點人工晶體①⑥。現就目前老視矯正手術研究前景較好的角膜熱成形手術綜述如下。

1、角膜熱成形術歷史

角膜熱成形術已有100多年歷史，Lans⑦(1898年)首先證明在兔子角膜上作放射狀燒灼可以改變角膜的屈光狀態。但結果很不穩定，術后不久即有屈光回退。之后，有多種技術和方法應用都由于角膜瘢痕、基質溶解、虹膜炎、大皰性角膜炎等并發癥而放棄。Fyodorov(1984年)先用放射狀角膜熱成形術矯正遠視，把加熱至60℃探針刺入角膜厚度的90%，取得了臨床效果，然而由于刺入深度不易控制，且伴有角膜壞死，屈光回退預測性差而未能被臨床所接受。隨著科技發展1990年，Seiler⑧首先報道應用Ho：YAG激光熱成形術治療遠視(LTK)該方法逐漸被眼科所接受和重視，AsbellMendz-G⑨⑩在激光角膜熱成形術基礎上發明了電流阻抗產生熱矯正老視(遠視)，應用于臨床取得了令人心動的效果，是至今矯正老視的較理想的手術。

2、傳導性角膜成形術(conductivekeratoplasty，CK)

CK手術方法已通過美國FDA批準。是一種非激光屈光矯正手術，具有療效較好，操作簡單，安全不損害角膜光學區、效果穩定特點。

作用原理：應用對角膜中周部基質的熱效應使膠原纖維收縮，角膜中央曲率增加的目的而治療老視(遠視)。嚴格來說是應用電流傳導特性通過角膜基質傳送能量，組織對電流產生電阻力而產生熱能，而不是利用熱傳導特性。溫度的常控至關重要，當人角膜膠原纖維被加熱至55℃～60℃時，其長度縮短1/3。這個溫度范圍是使膠原纖維皺縮，并不破壞其結構;如果溫度超過70℃，就會由于膠原絲滑動交聯結構的水解而導致三維螺旋結構的破壞，從而使膠原纖維拉長較松弛，溫度再升高就會使膠原纖維壞死。術中的熱傳導是一個動態過程，取決于角膜的生理電阻，隨著組織汽化和(或)凝固膠原脫水增加，電阻由減少變為增大阻力增加表現為自限過程。手術方法：臨床醫生通過一個角膜成形探針，直接將低能量高頻率(無線電頻率，又稱射頻)350Hz的電流送到角膜周邊部環形間隔的手術凝固點的角膜基質內，在手術點角膜膠原纖維組織與射頻電流產生阻抗作用而發生熱效應，這種輕微可調控的熱模式，其傳導從組織的底部到頂端，導致角膜每個手術凝固點部位的蛋白質變性，熱傳達范圍小，形成約150～200μm寬500μm，深約角膜厚度80%的均勻圓柱形反應區，致使角膜膠原纖維收縮至原長度的1/3。這樣中周角膜產生一個緊縮作用、從而增加角膜的非球面性，產生多焦點效應，達到治療老視(遠視)，改善視覺質量的目的。

手術適應證：年齡>40歲，無全身及眼部禁忌證，除外懷孕哺乳期患者。曲率41.5～43.5D治療范圍+0.75D～+3.00D和≤+1.00D的散光。手術模式根據患者術前屈光度狀態而定，屈光度越大，手術凝固點越多，或進一步縮小視區來提高矯正度數，散光則在徑線大的方向做了手術凝固點。手術凝固點溫度控制在65℃，平均時間2～4s之間，術后應用抗生素滴眼液，可用激素性滴眼液，必要時口服鎮靜藥。

手術儀器包括：一臺射頻能量產生控制儀，手持式可重復使用的手柄，可控腳閘及一個為大電流提供較大回流的開瞼器，手柄前端安裝一次性使用角膜成形針頭，將角膜成形針頭與角膜垂直刺入角膜厚度80%深。一般對+0.75D～0.85D設置8個手術點，+1.00D～1.62D設置16個手術點，+1.75D～2.251D設置24個手術點，+2.375D～+3.00D設置32個手術點。

美國FDA對全美激光醫護中心⑾⑿應用CK治療老視第三期臨床驗證資料統計150例患者(188眼)，年齡40.2～73.9歲，平均年齡55.3歲，屈光度+0.75D～+4.00D，平均屈光度+1.86D，散光0.63D，術后2年分析，術前平均遠視力0.7者為7%，1.0者為93%，平均近視力Jr12。術后遠視力有過下降，9個月后基本恢復穩定在術前水平，而近視力1周后便可提高4行。術后1年遠視力平均0.7者為100%，1.0者為97%，視遠、視近1.0者為95%，視近平均提高3.5行，觀察期間角膜內皮細胞密度丟失<1%，認為CK手術安全性穩定性較好。CK可能發生的并發癥：術后第1天，流淚異物感，輕度疼痛、角膜水腫，重影和復發性上皮糜爛，光敏感增強，眩光，遠視力下降等術后3個月逐漸減輕或消失。4周后視力會越來越好。

3、激光角膜熱成形術(laserthermalkeratoplasty，LTK)

迄今為止，國內外應用激光角膜熱成形術治療遠視(老視)使用的激光有多種⒀，包括CO2激光，Er:YAG激光，HO：YAG激光，經反復研究發現利用激光的熱效應，波長在1.9～2.3μm的激光穿透深度和角膜厚度相匹配，早期CO2激光由于對角膜組織穿透作用太淺(50μm)屈光度改變不明顯。目前臨床研究較多的有⒁：(1)HO：YAG激光(LTK)，是一種固態的中紅外線激光，波長為2.1μm脈沖寬度為350μs，在35℃～75℃范圍內可穿角透厚度過480～530μm，激光產生的熱能是中等強度均一可被角膜組織有效吸收使角膜組織內水分加熱，從而使角膜處理區基質膠原纖維收縮，改變了角膜的屈析力而矯正遠視。儀器由一個HO：YAG激光控制臺，裂隙顯微燈上裝有光塔激光傳送系統，以及聚焦和瞄準等輔助系統，光塔通過光纜接收HO：YAG激光能量將其聚焦并分為8個相等的光束重聚于角膜表面，是一種非接觸性角膜成形手術。Seiler等(1990年)首先應用于臨床研究，至今陸續有國內外臨床報道，受到眼科醫師的重視。(2)半導體二極管激光角膜熱成形術(DTK)新近有小樣本臨床報道激光波長1844nm輸出功率為100～200mW。曝光時間1～5s,患者平臥手術床上，表面麻醉后開瞼器開瞼，在手術顯微鏡下，用直徑6mm的角膜標記器做角膜標記，激光參數設置;輸出功率為180mW，每個手術點曝光4s，在直徑6mm的藍色角膜圓環用激光探頭接觸角膜作8個間距相等的光凝點即可術后處理與CK相同⒂。

4、老視矯正手術方法比較

CK目前應用前景較好，是使一眼產生單眼視(MV)治療老視的非常有效和安全的手術，除矯正老視(遠視)散光眼手術外，還用于PRK、LASLK白內障人工晶體植入術后的遠視、散光的矯正。手術部位在角膜光學區外，手術凝固點熱量有自限作用，較其他手術并發癥少，術后效果確切，遠期效果穩定，但可時有光敏感過強，由于過矯產生遠視力下降，需要重新設計計算參數⒃⒄。

LTK、DTK與CK手術原理基本相同。但CK直接將低能量高頻率的電流傳導到角膜基質產生熱量，應用的是角膜組織的電傳導特性，而LTK、DTK是真正的熱傳導特性，熱量是從角膜表面到達基質內。CK較LTK、DTK安全長期效果較好，LTK術后有部分患者有Haze產生。

DTK最大的問題是矯正精確度較低，預測較差，明顯低于上述兩者和LASLK，近期遠期結果受很多因素影響，目前還沒有足夠多的數據推導出準確的經驗公式，但手術成本較低⒂。

綜上所述，CK老視眼矯正手術具有安全、有效、低侵入性、效果長期穩定等特點，將會被越來越多的中老年患者所接受。

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