【關鍵詞】 耳鳴

公元前4～5世紀，Hippocrates已對耳鳴有所記錄。而最早的文字記載，見于公元前16世紀埃及古寫本中。由于病人對耳鳴所致的煩惱常是主觀的，而客觀評定的方法不多，致使臨床醫(yī)生對其不甚了解，且定位診斷困難，治療方法不足而成為臨床難題。

1、耳鳴的定義及參數(shù)的確定

耳鳴是患者耳內(nèi)或頭內(nèi)有聲音的主觀感覺，但其體外環(huán)境中并無相應聲源。耳鳴是聽覺功能紊亂所致的一種常見癥狀。

耳鳴不應包括聲音幻覺，也不包括來自身體其他部位的聲音，如血管搏動聲、腭咽喉肌陣攣的咔嗒聲、咽鼓管異常開放的呼吸聲，這些可稱為體聲(somato-sounds);也即既往稱之為“客觀性耳鳴”者。因此，耳鳴是不能被測試出的一種主觀感覺。故主觀性耳鳴與客觀性耳鳴之稱實屬不當，應避免使用。

耳鳴也可以是一些嚴重疾病(如聽神經(jīng)瘤)的首發(fā)癥狀，故臨床上應加以重視。

耳鳴參數(shù)的確定：(1)響度：響度指數(shù)分為7級，有助于醫(yī)生及病人了解及評價耳鳴的變化情況。0級：無耳鳴;1級：耳鳴若有若無，極為輕微;2級：響度輕微，但可肯定;3級：中等響度;4級：耳鳴聲音較大;5級：耳鳴聲很大;6級：耳鳴聲音極大，難以忍受。(2)部位：耳內(nèi)：右耳或左耳，單側(cè)或雙側(cè)。顱內(nèi)：顱內(nèi)部位明確或無法確定。(3)時間特征：可為連續(xù)性、間斷性，穩(wěn)態(tài)或波動。(4)性質(zhì)：是單一聲音，或是兩種或兩種以上聲音的復合聲。(5)音調(diào)：低頻聲，中頻聲，高頻聲。(6)對病人生活的影響：可分無、輕、中、重，從而也可提示病人的心理狀態(tài)。

2、發(fā)生機制及耳鳴的分類

耳鳴是累及聽覺系統(tǒng)的多種疾病的一個癥狀及不同病理變化的結(jié)果，病因復雜，機制不清，故難以分類。疾病分類的基本原則是“分類服從于目的”。傳統(tǒng)的耳鳴分類法很多，如根據(jù)耳鳴的發(fā)源部位分為耳源性耳鳴和非耳源性耳鳴;根據(jù)耳鳴的病變分為傳導性耳鳴、感音神經(jīng)性耳鳴、中樞性耳鳴;根據(jù)

耳鳴的病理生理特點分為生理性耳鳴、病理生理性耳鳴、病理性耳鳴、心理性耳鳴、假性耳鳴等;根據(jù)患者的感受情況分為主觀性耳鳴和客觀性耳鳴;根據(jù)耳鳴的發(fā)生情況分為自發(fā)性耳鳴和誘發(fā)性耳鳴;根據(jù)耳鳴的病因分為噪聲性耳鳴、藥物性耳鳴、中毒性耳鳴、外傷性耳鳴等;根據(jù)耳鳴聲的來源分為神經(jīng)源性耳鳴、血管源性耳鳴、肌源性耳鳴、呼吸性耳鳴等;根據(jù)耳鳴的音調(diào)分為低調(diào)性耳鳴、高調(diào)性耳鳴、復合音耳鳴;根據(jù)耳鳴的持續(xù)時間分為持續(xù)性耳鳴、間歇性耳鳴、發(fā)作性耳鳴;根據(jù)聽力情況分為伴有聽力損失的耳鳴、不伴有聽力損失的耳鳴等。這些分類法都有它的局限性，臨床上應用時要加以選擇。為了便于診斷與治療，最為實用的分類是根據(jù)病因及功能障礙部位分類。

2.1 耳鳴的聽功能障礙部位分類 聽功能障礙病變部位的分類而作出耳鳴的定位診斷。但是，相同部位的病變可能有著多種病因，如耳蝸部位的耳鳴，可由于噪聲、藥物、老年性等損害所致，且耳鳴的發(fā)生，往往是某一部位的病變程度達到某一臨床量所致。故從臨床上，對耳鳴的了解與處理，更重要的是取決于導致耳鳴的聽功能障礙的部位可將其分為：(1)傳導性耳鳴：見于外耳及中耳疾患，多為低頻、寬頻帶的、持續(xù)性或搏動性耳鳴。能在聽閾處被掩蔽。常見的疾病有鼓膜外傷，急性中耳炎。(2)感音神經(jīng)性耳鳴：常見于感音神經(jīng)性聽力損失耳，為窄頻帶之耳鳴，其頻率常位于高頻下降型聽力損失區(qū)之外側(cè)。(3)中樞性耳鳴：腦干或中樞聽覺通路的病變。可能為一種反射性表現(xiàn)，對掩蔽反應差。

2.2 病因分類 病因分類的目的是為了對耳鳴的病因進行直接治療，通常是根據(jù)最大的可能性進行病因診斷，但可能同時存在多種病因。

2.2.1 生理性耳鳴：主要為出現(xiàn)于顱內(nèi)的體聲。正常聽力者，在極安靜的環(huán)境中可聽到下列聲音：(1)血液循環(huán)的嗡嗡聲或肌肉的顫音;(2)空氣在鼓膜上或耳蝸內(nèi)液體的布朗尼運動產(chǎn)生的聲音;(3)劇烈運動或情緒激動時的搏動性耳鳴;(4)頭側(cè)放于枕頭上，顳區(qū)或耳區(qū)的動脈被壓而致部分阻塞時，可出現(xiàn)搏動性耳鳴。上述情況乃由于“塞耳效應”，即堵耳效應及環(huán)境噪聲降低所致;(5)吞咽時的咔嗒聲是因咽鼓管開放時，其黏膜的表面張力被打破之故。

2.2.2 病理生理性耳鳴 可能為耳蝸或腦干功能的微小障礙所致;也可能是未被發(fā)現(xiàn)的疾患;而該疾患本身的病變程度尚不足以引起耳鳴，但加上原已存在的損害而作為發(fā)生耳鳴的“觸發(fā)因素”。常表現(xiàn)為短暫耳鳴。包括：(1)自發(fā)性耳鳴;(2)噪聲性耳鳴;(3)藥物性耳鳴;(4)毒血癥性耳鳴。

2.2.3 病理性耳鳴

2.2.3.1 體聲――聽系統(tǒng)外的耳鳴 (1)肌性：最常見的為腭肌陣攣，耳鳴為與肌陣攣同步的“咔嗒”聲。(2)呼吸性：咽鼓管異常開放，耳內(nèi)常出現(xiàn)與呼吸同步的吹風樣聲，且可有自聲過強。(3)血管性：為搏動性耳鳴，難以確定是生理性還是病理性。常間歇性出現(xiàn)，它可以是耳鳴聲或為一種附加的耳鳴聲;或為一種高調(diào)感音神經(jīng)性耳鳴疊加的搏動性變化。

2.2.3.2 傳導性耳鳴 引起外耳道阻塞的疾病如外耳道內(nèi)的異物，腫瘤。

2.2.3.3 感音神經(jīng)性耳鳴 大部分來自蝸內(nèi)疾患。感音神經(jīng)性耳鳴可分為感音性(耳蝸)，周圍神經(jīng)性(聽神經(jīng))及中樞神經(jīng)性耳鳴。但較難明確分開，且常互相混合。

2.2.3.4 反射性(非聽覺疾病性)耳鳴 (1)顳頜關節(jié)疾患或咬合不良。(2)頸椎關節(jié)病、頸損傷，椎動脈功能障礙可能為部分原因。

2.2.3.5 疾病性耳鳴 某些疾患可導致耳鳴：如甲狀腺功能異常、糖尿病、頸椎病、多發(fā)性硬化、Paget病，碘、鋅缺乏，貧血、偏頭痛、高血壓、高血脂、腎病、自身免疫性疾病等。

2.2.3.6 心理學性耳鳴 (1)幻聽：耳鳴聲為語言聲，如聽見被指責或被罵聲，為精神病的一種癥狀，應做精神病治療。(2)聽像：由心理學原因引起的耳鳴聲中最常見的為樂聲或歌聲，在老年音樂家或音樂愛好者并不少見。

2.2.4 假性耳鳴 (1)環(huán)境聲：偶然，外來聲音類似于耳鳴聲，或附加于耳鳴之上。(2)偽病：有些病人，為了某種目的，夸大了耳鳴的程度及影響，此種耳鳴的原因極其復雜。

3、影響或觸發(fā)耳鳴的因素

(1)噪聲：通常接觸噪聲者發(fā)生耳鳴者增多，隨著接觸噪聲的年限增加，耳鳴的發(fā)生率也增加，噪聲的接觸可致原有耳鳴程度加重，但也可使耳鳴減輕或緩解，或促發(fā)出現(xiàn)另一種耳鳴聲而與原有的耳鳴聲混合。急慢性聲創(chuàng)傷(慢性聲創(chuàng)傷)也可引起耳鳴。(2)心理學因素：因家庭、婚姻、職業(yè)、意外事件等方面的精神壓力可觸發(fā)耳鳴發(fā)生。而耳鳴又可使患者出現(xiàn)壓抑、憂郁、煩躁、情緒波動、過分憂慮等心理障礙，心理障礙又加重耳鳴，從而互相影響，出現(xiàn)惡性循環(huán)。(3)疲勞：疲勞時可使耳鳴加重。(4)心情愉快：心情愉快可使耳鳴減輕。(5)體位：大部分患者臥位時，耳鳴加重。但有小部分患者感到減輕。(6)月經(jīng)期：女性月經(jīng)期可致耳鳴加重。(7)眼運動：眨眼時可致沖擊樣聲的耳鳴，可能為面神經(jīng)與其分支鐙骨肌支同時興奮所致。個別患者于眼球運動時出現(xiàn)耳鳴。(8)食物及飲料：減肥食品可使耳鳴患者癥狀加重，但也可使耳鳴緩解，某些食品可使體內(nèi)產(chǎn)生變態(tài)反應而致耳鳴，奶酪類食品、巧克力可加重耳鳴。含咖啡因的飲料、酒精、煙草可加重耳鳴。

4、耳鳴的臨床特征

耳鳴常見于各種類型的耳病，或伴發(fā)于感音神經(jīng)性聽力損失，或由于減少了環(huán)境噪聲對生理性聲音或感音神經(jīng)性耳鳴的掩蔽，致傳導性聽力損失患者出現(xiàn)耳鳴。有報道在人群中約35%~45%的人在某些時候有某種類型及不同持續(xù)時程的耳鳴。

4.1 與聽力障礙的關系 耳鳴是否發(fā)生于正常聽力者，很大程度上取決于正常值的標準，通常正常聽力規(guī)定為20 dB(HL)之內(nèi)。耳鳴常發(fā)生于實際存在著聽力減退而未被發(fā)現(xiàn)者，也可能為聽力減退的前驅(qū)癥狀。約有9%的耳鳴患者無聽力障礙(Hazell，1992)。

4.2 耳鳴的耳別 左右耳發(fā)病率無差別，也有報告男性患者左耳多于右耳，女性則無差異。而耳鳴多發(fā)生于左耳者，見于年輕人(Hazell等，1985)。

4.3 與病變的關系 通過全面的病史分析及有關檢查，試圖了解與耳鳴有關的病因，但下列因素僅有一些不很肯定的關系，如：(1)心血管病史;(2)舒張期及收縮期血壓異常;(3)β-受體阻滯劑及利尿藥的應用。(4)一些引起聽力疾患的血液病，內(nèi)分泌疾病(糖尿病，甲狀腺功能低下)、骨病(如Paget病)、血液黏稠度升高等，可能與耳鳴發(fā)生有關。應注意，耳鳴可能為已知或未知的聽疾患的前驅(qū)或并存的臨床表現(xiàn)。

4.4 兒童的耳鳴 何以感音神經(jīng)性聽力損失的兒童耳鳴的主訴不若成人那樣多。實際上，兒童與成人一樣，耳鳴常發(fā)生于聽力障礙者，其發(fā)病率約為56%(Nodar和LeZok，1984)及66%(Graham和Butler，1984)。先天性耳聾很少出現(xiàn)耳鳴的主訴。兒童耳鳴的高發(fā)生率與缺乏主訴之間的明顯不一致，其可能解釋是：不被注意或被患者認為是正常情況，缺少心理學上的負擔。另外，即使兒童有訴述但仍被成人所忽視。

4.5 耳鳴的臨床意義

耳鳴作為一種癥狀而被臨床醫(yī)生重視的原因是：(1)偶然作為一些重要疾病如聽神經(jīng)瘤的首發(fā)癥狀。(2)常為聽力障礙的伴發(fā)癥狀，雖聽力障礙已極嚴重，但仍不被患者重視，而耳鳴的困擾引起了病人的注意。(3)可能是發(fā)生聽功能嚴重障礙的一種警告。(4)由于增加了對耳鳴的病因、預后、處理的了解，故近來臨床上更為重視。

4.5.1 耳鳴的后果 耳鳴對病人的影響，根據(jù)影響程度的大小，其順序為失眠、聽功能障礙、頭昏、注意力不易集中、情緒激動、焦慮、憂郁、孤獨。為了了解耳鳴對病人的影響，最好列出問題表，讓病人回答。但應注意因病人性格及心理狀態(tài)的差異而影響其正確性。

4.5.2 耳鳴的嚴重程度 為了評價治療的效果，應對耳鳴聲本身及對病人的影響來判斷其嚴重程度。但是，病人常難以作出準確而客觀的判定。通常由下列各項進行評定。(1)響度;(2)特性;(3)時間特征;(4)偏側(cè)性;(5)心理學反應;(6)伴發(fā)精神緊張。

4.5.3 嚴重性的評定 盡管有困難，但必須對耳鳴嚴重性的程度作出評定，以確定是否需進行治療，以及對治療的結(jié)果進行評價。

4.6 耳鳴的預后及其影響 病人對耳鳴常可趨向于適應。因為：(1)從流行病學上，大部分患有耳鳴的人，常未作為一種疾患而加以訴述。(2)自耳鳴發(fā)生后，作為一種時間函數(shù)，由耳鳴所致的難題，數(shù)量越來越少。(3)在主訴與耳鳴響度之間缺乏明確的關系。(4)許多方面證明，耳鳴可獲得耐受。

可以推論，通過松弛或其他方法，可使對耳鳴的感知的興奮性降低。而有利于適應性的建立。應采取一切辦法使病人對耳鳴的適應及預后有信心。

5 耳鳴的診斷

耳鳴的診斷極為困難，因為耳鳴是許多全身疾病及局部疾病的一種癥狀，且促發(fā)及影響的因素又極多，并與病人的心理狀態(tài)又有密切關系。故耳鳴的診斷目的應達到：(1)病變部位診斷;(2)病因診斷;(3)嚴重性診斷，以求通過診斷能確定治療方法及對病情變化的觀察。為了達到耳鳴診斷的目的必須按下列步驟進行。

5.1 病史的采集 病史采集極為重要，是耳鳴診斷的關鍵，每個病人應填寫耳鳴調(diào)查表。

5.2 臨床一般檢查 (1)系統(tǒng)檢查：應與內(nèi)科及神經(jīng)科醫(yī)生合作，根據(jù)需要，進行血壓，心肺病變，神經(jīng)系統(tǒng)及腦血管病變，腎病及內(nèi)分泌疾病等有關病變及功能狀態(tài)的檢查。(2)耳鼻咽喉科檢查：尤其是耳科檢查，包括耳廓、外耳道、乳突、鼓膜等部位的物理檢查，以及鼓膜的活動度，鼓氣耳鏡加壓后耳鳴變化情況等，另外，應做頸部檢查，顳頜關節(jié)功能檢查。(3)心理學評價：由于耳鳴與焦慮互為因果，故應與心理學家合作，對耳鳴患者作出心理學的評價，同時也應對耳鳴患者的性格進行了解。病人的性格可分為有良好的或較差的自我完善及面對現(xiàn)實的能力兩種。(4)影像學檢查：必要時可作顳骨及顱腦X線拍片或CT、MRI檢查。(5)實驗室檢查：必要時可做血液學，紅細胞沉降率，血液流變學，肝、腎及甲狀腺功能，血糖、血脂等檢查。(6)免疫學檢查：上述影像學、實驗室、免疫學檢查應根據(jù)病人的病史，懷疑局部或全身疾患與耳鳴有關時才進行檢查，檢查結(jié)果如有異常，從病因?qū)W上解釋也應小心分析。

5.3 聽力學測試

聽力學測試對于耳鳴的診斷極為重要，尤其是病因及病變部位的確定及治療效果評定。但應注意極少數(shù)病人聽力可能完全正常。

5.4 前庭功能檢查 前庭功能檢查應包括自發(fā)性及誘發(fā)性前庭功能檢查，進行眼震電圖記錄，姿勢圖檢查等。

5.5 耳鳴測試 耳鳴測試的目的，是為了采集一些定量的數(shù)據(jù)，以期盡可能地確定病因、病變部位、嚴重性及觀察療效。但是，由于耳鳴本身僅是一種主觀癥狀，故目前尚缺乏客觀測試指標以判斷有無耳鳴存在，及耳鳴的嚴重程度。下列的行為反應測試，其可靠性及精確性還存在一定問題。

5.5.1 耳鳴音調(diào)的頻率匹配 耳鳴既可以為一種單一的耳鳴聲，也可以是幾種音調(diào)，既可以是純音也可以是噪聲，但多數(shù)病人耳鳴是純音性質(zhì)，故可通過音調(diào)的匹配來確定其音調(diào)的頻率或是最令人心煩的主調(diào)。測試時，首先應讓被試者了解音調(diào)并非屬于強度或響度的范疇，兩者不能混淆，然后確定耳鳴是純音還是窄帶噪聲，或為混合聲，且應讓被試者了解，匹配的聲音可能與耳鳴聲不能完全相同，但應指出何種聲音更接近于耳鳴聲。

由于音調(diào)匹配的可靠性不大，且精確的匹配對于診斷及治療的臨床意義也小，耳鳴病因與匹配音調(diào)頻率之間也無明確的特異性的關系，故臨床上不需要采用耳鳴分析器的特殊設備，而可用純音聽力計來進行耳鳴匹配。

測試頻率從1 000Hz開始，可進行同側(cè)及對側(cè)給聲進行匹配，從較低的強度開始，每一頻率的強度應相同(0～15dBSL)，然后改變匹配頻率，頻率調(diào)節(jié)根據(jù)純音聽力計的頻率分檔，間隔可盡量小些，被試者可比較測試的音調(diào)與耳鳴音調(diào)，當兩者相同或相似時，該測試頻率即為耳鳴的音調(diào)。可以發(fā)現(xiàn)：大部分耳鳴的頻率，與最明顯的聽力損失頻率相同。通過18 000例耳鳴病人的測試，耳鳴音調(diào)頻率匹配30%為3 000～5 000Hz;19%為5 000～9 000Hz;4%為9 000～11 000Hz;1%為11 000～15 000Hz，即54%的耳鳴頻率高于3 000Hz，其余的21%為1 000～3 000Hz，11%為低于1 000Hz(Meikle和Walsh，1984)。

耳鳴音調(diào)的匹配頻率，于6～12個月后重復測試，重復率僅為20%，部分病人每天的重復測試頻率變化也大。匹配頻率變化的原因，可能與被試者對音調(diào)匹配有困難之故，但也可能因倍頻混淆(octave confusion)所致。如懷疑出現(xiàn)此種現(xiàn)象，且為了得到較為準確的音調(diào)頻率匹配，可采用兩者選一迫使選擇的方法(two-alternative-forced-choice procedure)(Vernon，1987)。方法是：于對側(cè)耳系列出現(xiàn)兩種頻率的聲音，從1 000Hz處開始，要求被試者指出那種聲音的頻率更接近于耳鳴，響度應與耳鳴聲相同，頻率增量通常為1 000Hz。

5.5.2 耳鳴的響度匹配 為了解耳鳴本身的響度，以求明確了解對耳鳴完全掩蔽所需的強度，應做響度匹配。但是，在實際進行時，由于重振現(xiàn)象及掩蔽效應的存在而有一定的困難。

5.5.3 最小掩蔽級 也稱耳鳴掩蔽曲線測試，為測定剛可掩蔽耳鳴的測試音的最小強度級，根據(jù)耳鳴匹配的頻率，選擇純音或窄帶噪聲，作頻率250～8 000Hz的同側(cè)及對側(cè)掩蔽試驗，先做同側(cè)再做對側(cè)，測試法類似于響度匹配，給聲強度從閾下開始，2dB一檔增量，斷續(xù)給聲，當聲音掩蔽了耳鳴聲時，被檢者作出反應，此強度級即為最小掩蔽級，其所連成的曲線，即為掩蔽曲線(見圖1)。

掩蔽曲線的優(yōu)點在于了解耳鳴相同頻率、遠處頻率或一定范圍內(nèi)的頻率區(qū)對耳鳴的掩蔽程度。以便觀察治療的效果。

5.5.4 掩蔽的時間衰減 以最小掩蔽級作持續(xù)掩蔽，如果耳鳴重新出現(xiàn)，則提高掩蔽聲強度5dB，如再出現(xiàn)耳鳴則再提高強度，在耳鳴第3次重新出現(xiàn)，或整個試驗時間已達3 min，試驗即結(jié)束，記錄增加的掩蔽dB數(shù)。此試驗對治療最有意義，如掩蔽衰減超過10dB，完全掩蔽則不可能。衰減為0～5dB，有效率為75%，衰減10dB或更多，有效率為50%～60%。

5.5.5 后效抑制 也稱殘留抑制，是掩蔽聲結(jié)束后掩蔽效應繼續(xù)存在的一段短暫時間。耳鳴消失稱為完全性后效抑制，如耳鳴減輕，為部分后效抑制，應用耳鳴匹配的聲音或?qū)拵г肼?3000~12000Hz)，于最小掩蔽級上10dB、刺激60 s。停止掩蔽聲后，了解病人耳鳴聲響度是否與掩蔽前相同、加重、減輕或消失，耳鳴再次出現(xiàn)或回復至原來響度的時間。此種時程對于預測掩蔽治療的效果有一定意義。如出現(xiàn)后效抑制，掩蔽療法有效率可達81%，無后效抑制，有效率約為60%。如出現(xiàn)掩蔽后加重，稱為回跳。掩蔽聲強度一般與后效抑制的持續(xù)時間長短無關，而與抑制的程度有關(Vernon，1987)。

5.5.6 響度不適閾 確定測試耳耳鳴頻率區(qū)對掩蔽聲不能耐受的強度。測試法是確定閾值，然后每2dB一檔增加強度，直至被試耳不能耐受測試的聲音為止。此時的掩蔽聲強即為耳鳴的響度不適閾。

5.5.7 試驗程序 耳鳴于接觸聲音后，特別是閾上強度進行較長時間測試時，耳鳴可減輕、消失或加重，故測試的程序應為音調(diào)、響度匹配、最小掩蔽級、掩蔽的時間衰減、后效抑制。信號的給予應采用上升法。最理想的是在純音氣導聽閾測試后立即進行。

6 耳鳴的治療

6.1 病因治療 病因治療是醫(yī)學上首要而且是最理想的治療方法。但如病因無法確定，或是病因雖能確定但卻無法治療，則病因治療極為困難，約少于5%之耳鳴病例，其病因可被診斷并進行治療。治療可分內(nèi)科藥物治療及外科手術治療兩種，內(nèi)科治療是隨著藥物應用之后，引起耳鳴的基本疾患病情得到好轉(zhuǎn)，耳鳴相應減輕。而外科治療也是一樣，對引起耳鳴的一些疾病可考慮進行手術治療，如乳突導管靜脈畸形的手術治療，在治療疾病本身時，術后耳鳴可以消失，其他如動靜脈瘺、動脈瘤致耳鳴者也可手術治療。至于耳蝸神經(jīng)切斷術，前庭神經(jīng)切斷術，聽神經(jīng)瘤的手術治療，鼓室神經(jīng)叢切除術，對于耳鳴的療效很難確定。手術治療后可出現(xiàn)耳鳴加重、無改善、減輕或消失等情況，故以這些手術進行治療耳鳴，除非是針對著治療疾病本身的需要，否則，不應以外科手術治療的方法作為進行耳鳴本身的治療方法。

6.2 藥物治療

在任何情況下，一種簡單、可靠、有效的藥物治療對于耳鳴病人及臨床醫(yī)生來說，皆是最大的希望。耳鳴藥物治療的效果，已不再被懷疑。用于耳鳴治療的藥物，基本上屆于兩大方面，一是伴發(fā)有耳鳴的基本疾病的治療，二是對癥治療。但是耳鳴藥物不是單一的，且療效也不一致，同一藥物可使某一病人的耳鳴得到改善，但對另一病人則可使耳鳴加劇，此乃由于耳鳴病因及病變部位不同，發(fā)生機制不明之故，故臨床醫(yī)生應有全面了解才能適當用藥。

6.2.1 基本疾患的治療 外耳道耵聹附于鼓膜，通過耵聹的取出;外耳、中耳炎癥導致耳鳴，通過炎癥的控制可使耳鳴消失。梅尼埃病的可逆期和遲發(fā)性內(nèi)淋巴積水，通過限制鹽的攝入、利尿劑、耳蝸血管擴張劑、鈣離子拮抗劑、組胺衍生物的應用，隨著疾病本身病情的好轉(zhuǎn)，耳鳴也可得到控制。耳硬化癥伴發(fā)耳鳴，采用氟化鈉治療，可減輕耳鳴。全身性疾病，如甲狀腺功能異常，糖尿病，貧血，高血脂，血壓異常，血黏滯度增加，自身免疫性疾患等，如能采用特效藥物，隨著基本疾患病情好轉(zhuǎn)或控制，耳鳴也隨之減輕。另外，維生素B(尤其是維生素B12)、鋅制劑、銀杏葉制劑，可能有助于對無選擇性耳鳴的治療，但療效尚待臨床科研證實。低血糖可為耳鳴的病因，如耳鳴在睡眠后或清晨加劇，可飲用葡萄糖水，如耳鳴于10～20 min后減輕即可證實。

6.2.2 耳鳴藥物的對癥治療 可分兩類，一類為減輕耳鳴對病人的影響，一類為耳鳴的抑制藥。包括：(1)減輕耳鳴影響的藥物：此類藥物主要包括抗焦慮、抗抑郁藥，但均有不同程度的副作用，甚至有些藥物且可加重耳鳴，故用藥時應該慎重，且不能過量。(2)耳鳴的抑制藥：利多卡因，1976年Hatandi等應用利多卡因靜脈注射治療耳鳴，得到了減輕，此后許多學者試用于臨床，但治療效果并不一致，一般認為可有60%~80%的療效，但也有報道30%病例耳鳴加劇者(Goodey，1987)。利多卡因?qū)ΧQ的抑制，有認為作用于中樞，也有認為作用于末梢。已知利多卡因是一種膜穩(wěn)定劑，阻滯鈉通道，故可以阻滯由于病變致中樞聽徑路的異常過度活動，從而減輕耳鳴。最近認為：利多卡因的四價氨衍生物QX572不能通過血腦屏障，故其抑制耳鳴作用在于Corti器，但仍無一致的結(jié)論。絕大部分病例，耳鳴的減輕或抑制是肯定的。雖然有時作用時間較短(僅幾小時)，但是對于一些耳鳴嚴重者已感到極大的滿足。在臨床應用過程中，利多卡因不僅可使音調(diào)匹配頻率降低，且可使響度降低。但是，目前趨向于作利多卡因試驗，以確定那些病人口服抗驚厥藥有效，而那些病人無效或加劇。利多卡因試驗的方法是，病人躺臥，以1%利多卡因溶液20 ml，4 min中緩慢注射，大部分病人可感到頭沉重，口唇麻木，了解病人耳鳴是否減輕，于1 s后方許病人返家。如耳鳴減輕可用利多卡因或抗驚厥藥治療，如耳鳴未減輕或加劇則不能以此治療。

氯硝安定為首選之藥，為抗驚厥藥，作用于氯通道其作用是直接抑制耳鳴還是鎮(zhèn)靜劑作用尚未明了，約1/3病人感到耳鳴的嚴重程度及影響減輕。哌氟酰胺：為次選藥，用藥前檢查血象、肝、腎功能及心電圖。卡馬西平或稱酰胺咪嗪：為抗驚厥藥，應用利多卡因有效之病人，服用此藥效果較好，對于利多卡因無效者，也可能有效。主要為阻滯鈉通道，作用于中樞，但也可使耳鳴加劇。撲癇酮：為抗癲癇藥，當卡馬西平無效時可用此藥。麥奧那：一種肌肉松弛劑，對耳鳴有明顯療效。

從以上情況說明，藥物治療存在著療效不甚肯定，而藥物的副作用又較多之問題，故臨床醫(yī)生對于藥物治療，絕對不能以產(chǎn)生副作用作為代價，只求單純的療效作為治療之出發(fā)點，而應全面斟酌，慎重使用。故雖文獻上曾報道可用異戊巴比妥鈉、大倫丁、丙戊酸鈉、室安卡因等，療效不肯定，且副作用大，在此不作介紹。

6.3 掩蔽療法 為目前耳鳴治療中較為有效的方法。實際上，許多耳鳴病人自己早已發(fā)現(xiàn)在嘈雜環(huán)境中，耳鳴減輕或消失。1821年Itard已描述了許多環(huán)境聲、如連續(xù)的流水聲可有助于掩蔽耳鳴。1893年Wilson第1次用噪聲作耳鳴掩蔽，Jones和Knudsen(1928)首次應用了耳鳴電掩蔽器，Saltzman和Ersner(1947)討論了助聽器的佩戴對耳鳴病人的作用，從而為耳鳴掩蔽療法提供了一條切實可行之途徑。而掩蔽治療的臨床應用則開始于Vernon(1977)，他采用了助聽器樣的裝置以治療耳鳴。

6.3.1 掩蔽療法的機制 由于耳蝸有對低聲強增大及頻率察覺的作用，如某一部位此種作用喪失，其鄰近的正常毛細胞將加強其電機械作用以試圖修復該損傷部位之功能，正常的耳蝸，此種活動不被“聽見”，但在“補償”活動時，其能量超過了正常閾值從而導致產(chǎn)生耳鳴。應用帶通噪聲于耳鳴患耳時，可使耳蝸病變區(qū)外之外毛細胞的“補償”活動受到抑制，故減輕了耳鳴。從心理學上，耳鳴病人對掩蔽聲聽起來比自身的耳鳴聲愉快，掩蔽器發(fā)出的掩蔽聲可由病人自己調(diào)節(jié)大小，聽還是不聽，甚至可用小的放音機播放音樂以代替掩蔽聲，此種方式可取得更好效果。

6.3.2 掩蔽療法的作用 基本上可出現(xiàn)4種作用：連續(xù)性完全掩蔽：連續(xù)性部分掩蔽：抑制性掩蔽：掩蔽的脫敏化作用：

6.3.3 影響掩蔽療效的因素 要取得掩蔽治療的成功，有許多因素必須考慮：(1)耳鳴病人的耳鳴音調(diào)易于準確檢出。(2)掩蔽聲頻帶在耳鳴主調(diào)或其附近頻率處，低強度時即可達到完全掩蔽。也即是說，有效掩蔽聲的感覺級越低，病人越易接受，病人感覺所聽的聲音舒服，則效果越好。(3)掩蔽聲的聲學特性應易為病人所接受，例如采用單放機播送樂曲作為掩蔽聲，病人有輕松感。而如采用與耳鳴主調(diào)一致的純音，易讓病人討厭，而與耳鳴主調(diào)一致的窄帶噪聲，則較易于被病人所接受。而且掩蔽噪聲的帶寬，中心頻率，給聲的升、降時間等都對病人能否接受有影響。通常，掩蔽聲頻帶除有中心頻率外，應有一定的帶寬，則更易被病人所接受。(4)耳鳴病人的聽力損失程度，以及聽力損失頻率與掩蔽效果也有關。如為高頻區(qū)聽力損失，且耳鳴主調(diào)也在該區(qū)，那么，為達到掩蔽效果，掩蔽聲強度必須增高或增寬其頻帶帶寬，這樣，耳鳴雖得到掩蔽，但非聽力損失區(qū)的聽覺則感到難以接受。

6.3.4 掩蔽器具的類型與應用 掩蔽器具的種類很多，為了達到有效的耳鳴掩蔽，應選擇合適而又簡單的掩蔽器具。可分為下列數(shù)類：

環(huán)境聲掩蔽器：一些耳鳴病人晚上入睡困難時，電風扇、空調(diào)、鼓風機、鐘、流水、風吹電線聲等無意義的環(huán)境聲，皆有助于掩蔽耳鳴或分散對耳鳴的注意力，而促使病人入睡。

小收音機或盒式單放機作為掩蔽器：一種具有調(diào)頻裝置的小收音機，將其調(diào)節(jié)至無電臺的頻帶處，此時，可發(fā)出音量可控制的“噓噓”聲，也可將其連至小揚聲器放于枕下，則為一有效的掩蔽器。而小的盒式單放機，不僅可將適合于病人耳鳴掩蔽的窄帶噪聲錄成磁帶，放入單放機中播送，作耳鳴掩蔽用，且可播放音樂磁帶的音樂聲。甚至是錄制的雨聲、流水聲，皆可作為耳鳴掩蔽聲。

助聽器作為耳鳴掩蔽器：20世紀40年代就有使用助聽器以減輕耳鳴的報道(Fowler 1943;Saltzman和Ersner，1947)，目前約有12%之病人采用助聽器作為掩蔽器具(Vernon，1988)。用助聽器減輕耳鳴，主要用于低調(diào)耳鳴的病人，其優(yōu)點為：①改善病人聽力，同時可起心理學的作用。②減少病人對耳鳴的注意力，而減少情緒的緊張。③病人常認為聽力損失是耳鳴所致，當助聽器減少了聽力損失程度，則病人認為是耳鳴減輕之故。④助聽器引入了頻率多為4 000Hz以下的儀器及環(huán)境噪聲，同時，此類噪聲得到了放大，從而使耳鳴受到部分或完全掩蔽，偶爾還可出現(xiàn)后效抑制效應。

耳鳴病人佩戴助聽器的目的與聽力損失佩戴助聽器者不同，如聽力損失不大于35dB，病人多不愿佩戴，但如為了減少耳鳴，則病人易于接受。雙耳鳴最好佩戴雙耳助聽器。

平坦型或高頻聽力損失者，平均聽閾為35~50dBHL，應采用具有通氣孔之耳模，低于35dBHL，則用開放耳模，采用H調(diào)節(jié)更有幫助。

專用的耳鳴掩蔽器：其外形極似助聽器，目前約有21%的耳鳴病人采用(Vernon，1988)，通常有3種：(1)耳后型掩蔽器：與耳后助聽器相類似，有超高功率，其輸出最大可達124dBA，需做耳模。可產(chǎn)生不同的帶通噪聲。因其體積小而美觀，易被選用。(2)耳內(nèi)型掩蔽器：類似于耳內(nèi)助聽器，藏于耳道壓模之耳模內(nèi)，可有不同大小之規(guī)格，且可有不同頻譜可供選擇，功率可達102dBA，更符合于美觀的需要。(3)程序式掩蔽器：為體佩式，可根據(jù)耳鳴病人耳鳴的測試結(jié)果編成程序進行使用，目前正在發(fā)展中。