【摘要】目的:探討鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術治療慢性淚囊炎及其他原因造成的鼻淚管阻塞的療效。方法:回顧分析2004年7月至2006年7月收治的17例(19眼)鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術的臨床資料。結果:17例(19眼)中，女11例(12眼)，男6例(7眼)，治愈18眼，好轉1眼，有效率100%;鼻內吻合口在3個月內上皮化。結論:鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術是治療慢性淚囊炎及其他原因造成的鼻淚管阻塞的切實可行的手術方法。

【關鍵詞】內窺鏡外科手術 鼻腔淚囊吻合術 治療結果

1、資料與方法

1.1 臨床資料 17例(19眼)中，17～68歲，中位年齡36歲。病史最長5年，最短6個月。男6例，女11例。其中慢性淚囊炎14例(16眼)，其中2例(2眼)為行傳統經皮鼻腔淚囊吻合術后復發者;淚囊囊腫1例(1眼);既往鼻部手術或面部復合傷造成鼻淚管阻塞2例(2眼)。患者均有溢淚、溢膿、淚道沖洗不通暢等癥狀，沖洗淚道時有較多量膿性或黏膿性分泌物溢出。

1.2 術前準備 鼻內鏡檢查鼻腔，重點觀察中鼻道、鼻中隔有無鼻中隔偏曲、鼻息肉等。術前抗生素點眼，每日生理鹽水沖洗淚道，鼻竇CT及淚道碘油造影了解淚囊位置及大小。

1.3 手術方法 選用德國Storz公司生產的鼻內鏡及配套器械，患者采用局麻或全麻，取仰臥位，頭抬高30°，鼻內鏡下以鉤突為后界，以中鼻甲附著處前端以上0.8cm為上界，用鐮狀刀向前下做一1cm×1cm的圓形黏膜切口，用切割吸引器去除黏膜至骨面，暴露上頜骨額突及淚骨前部，用電鉆磨除或用骨鑿鑿除局部骨質，使形成一直徑約1cm的圓形骨窗，顯露淚囊內壁，術中力求骨窗周圍光滑，以利術后術腔上皮化，以鋒利的鐮狀刀劃開淚囊內壁，確認為淚

1.4 術后處理 常規應用抗生素7～10d，靜脈應用地塞米松3d后改為口服強的松0.5～1.0mg/(kg·d)，晨起頓服，連用10d后可直接停藥，局部使用鼻用激素噴霧，晨起1次，連用2～3個月。術后3～5d抽出鼻腔填塞物，慶大霉素地塞米松沖洗淚道，每日或隔日1次。出院后每周沖洗淚道2次，每周行鼻內鏡檢查，及時清理吻合口處的血痂、囊泡及增生的肉芽，防止吻合口的狹窄、閉鎖。以后每2周1次行鼻內鏡檢查，直至吻合口完全上皮化。

1.5 療效判定 采用韓德民等^①的療效判定標準。①治愈：中鼻甲前端鼻腔外側壁鼻腔造孔形成，上皮化，流淚、流膿癥狀消失，沖洗淚道通暢;②好轉：中鼻甲前端鼻腔外側壁淚囊造孔形成，上皮化，癥狀減輕，沖洗淚道通暢或加壓后通暢;③無效：癥狀無緩解，沖洗淚道不通或加壓后仍不通，造瘺孔閉鎖。治愈和好轉均視為手術成功，二者相加計有效率。

2、結果

本組患者術后癥狀均明顯好轉，治愈16例(18眼),好轉1例(1眼)。吻合口處上皮化均在3個月以內。手術成功率100%，有效率100%，預后良好。

3、討論

近年來隨著鼻內鏡手術技術的逐漸成熟和鼻眼相關外科學的研究進展，傳統的鼻外徑路手術有逐漸被鼻內鏡下經鼻鼻腔淚囊吻合術取代的趨勢，具有不影響美容、組織損傷輕、視野清晰、同期可處理鼻腔內的病變、治愈率高^②④、不損傷內眥韌帶等優點。為提高治愈率，減少術后復發，我們體會應注意以下幾點：

3.1 正確選擇 手術適應證慢性及復發性淚囊炎、淚囊黏液囊腫及結石、外傷性淚囊炎及鼻部手術損傷后淚囊炎均可列為本手術適應證，而淚點、淚小管的狹窄或阻塞以及鼻腔、鼻竇的急性炎癥期則不宜手術。

3.2 充分的術前準備 術前應每日行淚道沖洗至擠壓淚囊區無膿液溢出;常規行鼻內鏡檢查，重點觀察中鼻甲、中鼻道、鼻中隔的形態，對是否影響手術操作及預后做出正確判斷;影像學檢查：鼻竇CT及淚道碘油造影，了解淚囊位置、大小以及淚囊內壁骨質的厚薄，主要是上頜骨額突，這對于判斷手術操作的難易有重要意義。

3.3 術中準確定位淚囊準確定位淚囊在鼻內的解剖部位是手術成功的必要條件。淚囊在鼻腔外側壁的投影位于中鼻道前端，且位置固定。既往解剖圖譜認為僅有0～20%的淚囊位于中鼻甲附著處之上，Wormald等^⑤提出了“中鼻甲腋”(即中鼻甲前端位于鼻腔外側壁的附著處)的概念來描述淚囊的鼻腔投影解剖標志。近年來的研究提示，淚囊大部分位于中鼻甲腋以上，以中鼻甲腋水平為分界線，淚囊頂、底到此線的距離之比約為2∶1，既往國內文獻標定淚囊的鼻腔表面投影位置過低，可能會使鼻內鏡下做鼻腔淚囊造口術時定位偏下，造孔位置過低，而使大部分淚囊未能充分開放，不能從根本上解決因淚囊炎癥導致的淚道梗阻問題。Kominek等^⑥提出利用槍狀鑷定位淚囊的方法,即將槍狀鑷兩頁分別置于鼻腔內外，外頁腳尖定位于內眥部，另一腳尖于鼻腔內的位置即為淚囊在鼻腔外側壁上的投影位置，準確而又簡單易行，尤其對一些既往有外傷或手術史的病例，鼻內解剖標志不清，無法用中鼻甲、鉤突等定位淚囊時該方法尤為有效。

3.4 制作足夠大的骨窗骨孔的大小及光滑度是手術成功的決定因素 鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術后鼻腔黏連、造孔區肉芽生長、瘢痕收縮阻塞是手術失敗的主要原因，而引起上述原因的關鍵是骨孔的大小及光滑度不夠。只有在骨孔充分開放的條件下，才能完全暴露淚囊內側壁，使淚囊造孔達到最大化。同時，光滑的骨孔邊緣有利于黏膜上皮的生長，避免了肉芽生長，縮短了吻合口上皮化的時間，降低了吻合口阻塞的可能性。

3.5 對淚囊內側壁的處理要準確地將淚囊內側壁充分切開，并保持切口整齊。通常淚囊內側壁呈藍色，按壓眼球時可見淚囊內側壁向鼻腔膨隆，但此法并不十分準確，在去除了上頜骨額突及淚骨骨質后，按壓眼球也可引起局部軟組織的活動，從而造成切口的偏差，因此建議切開淚囊前可先插入淚道探針，以探針為標志，幫助尋找淚囊并確保其內側壁充分切開。本組中1例因頜面部外傷造成的鼻淚管阻塞的患者，鼻腔外側壁結構發生移位，磨除骨窗后，在軟組織膨隆處切開，未能找到淚囊，遂經淚點插入淚道探針，其指示的淚囊位置已近鼻腔頂，在其周圍切開黏膜瓣，果然找到淚囊，位置距離淚囊正常解剖相距甚遠，說明探針的指示十分準確，在術中應用十分必要?？芍苯訉⑶虚_的黏膜瓣向后翻轉與鼻腔外側壁黏膜貼附，可于短期內快速愈合，無需銀夾固定及生物膠黏合，這樣可很好地保留淚囊后壁光滑完整的黏膜面，有效地降低術后吻合口的狹窄。Wormald等^⑤認為，如果在術中通過開放的淚囊能夠看到淚總管口，就可以肯定造口的位置已足夠高，骨窗面積已足夠大，淚囊已充分開放，本組1例經皮淚囊鼻腔吻合術后復發的患者，淚囊已瘢痕攣縮，術中循淚囊的位置向上切開淚囊的頂部，鼻內鏡下可清楚地看到淚總管的開口，術后患者淚道依然通暢;對于是否放置淚道擴張管，有學者認為淚道放置硅膠擴張管可有效地防止黏膜修復時瘢痕攣縮所致造孔的封閉，尤其是對小淚囊更能顯示其優點，一般擴張管須放置3～6個月，但放置及固定擴張管的操作較復雜，同時增加了患者的痛苦，且有導致術后感染的可能等。也有學者認為造口夠大時，術中不必放置擴張管，可避免擴張管充當支架引起造口縮小進而封閉吻合口^⑦。Hulu等⑧認為，術后是否放置擴張管與療效無明顯相關性，但可導致造口內肉芽生長，增加患者的痛苦。本組17例均未置管，術后恢復良好，證明淚道擴張管并非必需。

3.6 對鼻內病變的同期處理 對影響手術操作和有可能妨礙淚囊術后引流的鼻部因素，如鼻息肉、鉤突和篩泡肥大、中鼻甲氣化、保守治療無效的慢性鼻竇炎、鼻中隔高位偏曲等，應同期給予處理;而一些不影響手術操作，患者無主訴的中隔偏曲、穿孔，中鼻甲的變異則無需處理，以免盲目擴大手術范圍而延長鼻腔淚囊吻合口的愈合時間。本組有1例因頜面外傷造成鼻淚管損傷的患者，術中可見鼻中隔向患側明顯偏曲，前下部可見中隔穿孔，但術前患者無頭痛、鼻腔干燥等不適主訴，且對鼻內鏡下的操作無明顯影響，術中未對中隔病變進行處理，大大縮短了手術及術后恢復的時間，術后的隨訪觀察亦未見其對淚囊的引流有影響。

3.7 術后處理 術后正確及時的全身及局部處理對手術療效有著至關重要的作用，全身應用抗生素及糖皮質激素可控制炎癥，減輕局部水腫，防止肉芽組織過度增生;因鼻內鏡下經鼻鼻腔淚囊吻合術手術范圍局限，術中出血少，術后鼻腔內無需大量填塞，填入的止血綾及膨脹海綿主要是防止吻合口黏膜瓣的移位，膨脹海綿于術后3～5d取出，剩余的止血綾可待其自行溶化流出，不要用吸引器強行吸出，以免影響黏膜瓣的愈合，可行淚道沖洗，將吻合口處的血痂、殘余的止血綾等沖出，保持淚道通暢;術后早期的鼻內鏡換藥主要是清理鼻腔內的分泌物和痂皮，防止機械性阻塞，對吻合口處黏膜腫脹、囊泡形成不急于清除，以免加重局部損傷，延長上皮化時間，甚至瘢痕形成導致吻合口的狹窄，事實證明經過正確的局部藥物治療及鼻內鏡下的密切觀察隨訪，多數可自行恢復，只有對那些影響淚道引流的較大囊泡、肉芽，可于鼻內鏡直視下，配合激光、微波等給予清理。待吻合口完全上皮化后應繼續隨訪1～2個月，觀察其無縮窄趨勢后方可停止隨診。

總之，鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術是治療慢性淚囊炎及其他原因造成的鼻淚管阻塞的有效方法，有視野清晰、創傷小、避免遺留面部瘢痕、可同期處理鼻部疾病等優點，但也要求正確選擇手術適應證，熟悉鼻眼相關的解剖知識，并有扎實的鼻內鏡下操作的基本功。

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