據介紹，2013版《規(guī)定》明確了電子病歷與紙質病歷具有同等效力，并完善了以下內容：增加了《規(guī)定》的適用范圍，明確了醫(yī)療機構內管理病歷質量的部門，增加了病歷書寫、排序及病案裝訂等有關要求，明確化驗結果歸入或錄入門(急)診病歷的要求，規(guī)定了借閱病歷的具體要求，增加封存病歷和啟封的相關規(guī)定，明確醫(yī)療機構變更名稱或撤銷后的保存要求，增加了住院病歷的保存時間，修訂了門(急)診病歷的歸檔時間等。

就電子病歷方面，2013版的《規(guī)定》特別指出，醫(yī)療機構應當建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度，為同一患者建立的標識號碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機構，應當將病歷標識號碼與患者身份證明編號相關聯，使用標識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。門(急)診病歷和住院病歷應當標注頁碼或者電子頁碼。

18日，記者采訪獲悉，目前島城大部分醫(yī)院已實現了住院病歷電子化，但使用門診電子病歷的并不多，僅有市立醫(yī)院國際門診等個別科室推出了門診電子病歷。

青大附院醫(yī)務處相關負責人孔女士告訴記者，從2012年10月起，該院就實行了住院病歷電子化。“門(急)診的病歷電子化比較復雜，所以我們首先將住院病歷實現電子化，數量上占所有病歷的一半，每一次操作都有記錄存在系統(tǒng)中。”孔女士說，患者若需查詢自己的電子病歷，可以輸入醫(yī)卡通號和病歷號進行查詢，特殊情況下也可用身份證查。

“電子病歷和紙質病歷具有相同的法律效率，這是衛(wèi)計委下一步要推進的工作，但需要相關的技術支持。”市衛(wèi)生局相關工作人員告訴記者，雖然各大醫(yī)院目前已實現部分電子病歷，但在法律效力上實現同等是做不到的，“這還需要一個既不是患者也不是醫(yī)院的第三方認證”。

不少患者擔心萬一采用電子病歷，自己的信息會不會被隨意更改呢?“和電子病歷相比，紙質病歷之所以比較可信是因為上面都有醫(yī)師的簽名，而且改動都能看得見。不過，國家衛(wèi)計委也一直在推電子簽名，而且，電子病歷會由國家認可的機構進行編碼加密，隨便改就會成為亂碼，屆時可信度會更高。”他說，目前北京有少數幾家醫(yī)院已實行了電子病歷制度，青島要推進的話，要有證書許可，而且醫(yī)院的系統(tǒng)都要大改。

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關于印發(fā)《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定(2013年版)》的通知

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局(衛(wèi)生計生委)、中醫(yī)藥管理局，新疆生產建設兵團衛(wèi)生局：

為進一步強化醫(yī)療機構病歷管理，維護醫(yī)患雙方的合法權益，使病歷管理滿足現代化醫(yī)院管理的需要，國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局組織專家對2002年下發(fā)的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》進行了修訂，形成了《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定(2013年版)》(可以從國家衛(wèi)生計生委網站下載)?，F印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

國家衛(wèi)生計生委 國家中醫(yī)藥管理局

2013年11月20日

醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定

(2013年版)

第一章 總則

第一條　為加強醫(yī)療機構病歷管理，保障醫(yī)療質量與安全，維護醫(yī)患雙方的合法權益，制定本規(guī)定。

第二條　病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。

第三條 本規(guī)定適用于各級各類醫(yī)療機構對病歷的管理。

第四條 按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質病歷和電子病歷。電子病歷與紙質病歷具有同等效力。

第五條 醫(yī)療機構應當建立健全病歷管理制度，設置病案管理部門或者配備專(兼)職人員，負責病歷和病案管理工作。

醫(yī)療機構應當建立病歷質量定期檢查、評估與反饋制度。醫(yī)療機構醫(yī)務部門負責病歷的質量管理。

第六條 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當嚴格保護患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學、研究目的泄露患者的病歷資料。

第二章 病歷的建立

第七條　醫(yī)療機構應當建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度，為同一患者建立的標識號碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機構，應當將病歷標識號碼與患者身份證明編號相關聯，使用標識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。

門(急)診病歷和住院病歷應當標注頁碼或者電子頁碼。

第八條 醫(yī)務人員應當按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范(試行)》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試行)》要求書寫病歷。

第九條 住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、病重(病危)患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、會診記錄、病危(重)通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料。

病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、會診記錄、病危(重)通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重(病危)患者護理記錄。

第三章 病歷的保管

第十條 門(急)診病歷原則上由患者負責保管。醫(yī)療機構建有門(急)診病歷檔案室或者已建立門(急)診電子病歷的，經患者或者其法定代理人同意，其門(急)診病歷可以由醫(yī)療機構負責保管。

住院病歷由醫(yī)療機構負責保管。

第十一條 門(急)診病歷由患者保管的，醫(yī)療機構應當將檢查檢驗結果及時交由患者保管。

第十二條 門(急)診病歷由醫(yī)療機構保管的，醫(yī)療機構應當在收到檢查檢驗結果后24小時內，將檢查檢驗結果歸入或者錄入門(急)診病歷，并在每次診療活動結束后首個工作日內將門(急)診病歷歸檔。

第十三條 患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動或者工作需要,須將住院病歷帶離病區(qū)時,應當由病區(qū)指定的專門人員負責攜帶和保管。

醫(yī)療機構應當在收到住院患者檢查檢驗結果和相關資料后24小時內歸入或者錄入住院病歷。

患者出院后，住院病歷由病案管理部門或者專(兼)職人員統(tǒng)一保存、管理。

第十四條 醫(yī)療機構應當嚴格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

第四章 病歷的借閱與復制

第十五條　除為患者提供診療服務的醫(yī)務人員，以及經衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構授權的負責病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。

第十六條 其他醫(yī)療機構及醫(yī)務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的,應當向患者就診醫(yī)療機構提出申請，經同意并辦理相應手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作日內歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構。

第十七條 醫(yī)療機構應當受理下列人員和機構復制或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復制或者查閱服務：

(一)患者本人或者其委托代理人;

(二)死亡患者法定繼承人或者其代理人。

第十八條　醫(yī)療機構應當指定部門或者專(兼)職人員負責受理復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料的形式進行審核。

(一)申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明;

(二)申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權委托書;

(三)申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料;

(四)申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。

第十九條　醫(yī)療機構可以為申請人復制門(急)診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志(入院記錄)、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重(病危)患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。

第二十條　公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,經辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機構可以根據需要提供患者部分或全部病歷:

(一)該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門出具的調取病歷的法定證明;

(二)經辦人本人有效身份證明;

(三)經辦人本人有效工作證明(需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門一致)。

保險機構因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

第二十一條　按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復制，在醫(yī)務人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復制。

第二十二條　醫(yī)療機構受理復制病歷資料申請后，由指定部門或者專(兼)職人員通知病案管理部門或專(兼)職人員，在規(guī)定時間內將需要復制的病歷資料送至指定地點，并在申請人在場的情況下復制;復制的病歷資料經申請人和醫(yī)療機構雙方確認無誤后，加蓋醫(yī)療機構證明印記。

第二十三條　醫(yī)療機構復制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。

第五章 病歷的封存與啟封

第二十四條　依法需要封存病歷時，應當在醫(yī)療機構或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封病歷復制件。

醫(yī)療機構申請封存病歷時，醫(yī)療機構應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存;但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫(yī)療機構可以在公證機構公證的情況下，對病歷進行確認，由公證機構簽封病歷復制件。

第二十五條 醫(yī)療機構負責封存病歷復制件的保管。

第二十六條 封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。

按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行封存。

第二十七條　開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情況下實施。

第六章 病歷的保存

第二十八條 醫(yī)療機構可以采用符合檔案管理要求的縮微技術等對紙質病歷進行處理后保存。

第二十九條 門(急)診病歷由醫(yī)療機構保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年;住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

第三十條 醫(yī)療機構變更名稱時，所保管的病歷應當由變更后醫(yī)療機構繼續(xù)保管。

醫(yī)療機構撤銷后，所保管的病歷可以由省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門指定的機構按照規(guī)定妥善保管。

第七章 附則

第三十一條　本規(guī)定由國家衛(wèi)生計生委負責解釋。

第三十二條　本規(guī)定自2014年1月1日起施行。原衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局于2002年公布的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號)同時廢止。