【摘要】目的 探討非侵襲型鼻竇真菌病經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的方法及療效。方法 回顧性分析86例非侵襲型鼻竇真菌病病例，經(jīng)鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療的療效及有關(guān)問(wèn)題。結(jié)果 86例患者術(shù)后經(jīng)隨訪6個(gè)月~2年，竇口引流通暢，無(wú)一例復(fù)發(fā)。結(jié)論 非侵襲型鼻竇真菌病宜行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，以徹底清除竇腔病變，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)反復(fù)沖洗竇腔，術(shù)后不必全身應(yīng)用抗真菌藥。

【關(guān)鍵詞】 鼻竇 真菌 鼻內(nèi)鏡術(shù)

鼻竇真菌病缺乏特異性臨床表現(xiàn)，常誤診為慢性鼻竇炎或惡性腫瘤。近年來(lái)，隨著抗生素、激素在鼻科臨床上的廣泛應(yīng)用及CT的普遍應(yīng)用，醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不斷提高，鼻竇真菌病有逐年增多的趨勢(shì)。現(xiàn)回顧性分析我院2001年5月~2007年8月所治療的86例患者的臨床資料報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組86例患者中，男48例，女38例，年齡18~69歲，平均42歲。病程3個(gè)月~12年。單側(cè)發(fā)病74例，雙側(cè)發(fā)病12例，鼻塞72例，涕中帶血或抽吸性血痰46例，流膿涕或抽吸性膿痰55例，單側(cè)頭痛31例，單側(cè)面頰部疼痛5例，上列牙痛4例，眼眶痛2例。鼻內(nèi)鏡檢查見下鼻甲腫大或黏膜充血41例，中鼻道荔枝肉樣新生物35例，中鼻道積膿42例，中鼻甲息肉樣變18例，鉤突息肉9例，鼻腔外側(cè)壁內(nèi)移11例，面頰部腫脹隆起7例，眼球稍微外突3例，鼻中隔偏曲24例。所有病例均行鼻竇CT掃描，顯示病變鼻竇密度增高，并見結(jié)節(jié)狀致密影或鈣化影，其中上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)部分破壞或竇口受壓擴(kuò)大者61例，紙樣板部分破壞4例，眶底骨質(zhì)部分破壞3例。病變主要位于上頜竇，其中同時(shí)累及篩竇者39例，累及蝶竇者8例。

1.2 治療方法 86例患者均在局麻下行鼻內(nèi)鏡鼻竇開放術(shù)，切除鉤突，開放篩竇，擴(kuò)大上頜竇自然開口，擴(kuò)大后的自然開口約為1.0~1.5cm，鼻中隔偏曲者先行鼻中隔矯正手術(shù)。

術(shù)中見上頜竇內(nèi)側(cè)壁部分吸收者28例，竇腔內(nèi)均可見褐色或黃色干酪樣物或黏稠油灰樣物，黏膜多見水腫增厚，21例竇腔內(nèi)有息肉或囊腫，均予以清除。其中33例因上頜竇腔內(nèi)容物不易清除，而行下鼻道開窗并予生理鹽水自下鼻道沖洗竇腔清除病變。8例蝶竇病變均經(jīng)篩竇進(jìn)路擴(kuò)大蝶竇口，徹底清除病變。術(shù)后予以抗生素、黏液促排劑，口服及局部噴霧糖皮質(zhì)激素，定期鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥，并予以生理鹽水沖洗鼻腔，每日2次，持續(xù)3個(gè)月;沖洗竇腔，每周1次，持續(xù)1~2個(gè)月。所有患者術(shù)前、術(shù)后均未給予抗真菌藥物治療。

2 結(jié)果

術(shù)后病理檢查：全部病例干酪樣團(tuán)塊中均見真菌菌絲及孢子，15例黏膜表面有真菌生長(zhǎng)，但黏膜內(nèi)無(wú)侵入。86例患者術(shù)后自覺(jué)癥狀基本消失，隨訪8個(gè)月~2年無(wú)一例復(fù)發(fā)。鼻內(nèi)鏡檢查，竇腔內(nèi)無(wú)異常分泌物，竇口引流好。3 討論

真菌是一種條件致病菌，其病理生理過(guò)程是各種原因?qū)е卤歉]口狹窄或阻塞，造成鼻竇內(nèi)環(huán)境異常，包括分泌物潴留，低氧狀態(tài)，pH值下降，糖含量上升或黏稠度增加等，為病原微生物創(chuàng)造了適應(yīng)的生長(zhǎng)環(huán)境，在一定條件下致人發(fā)病。造成鼻竇狹窄的局部因素有鼻腔鼻竇解剖畸形，局部黏膜病變，鼻竇黏膜囊腫、異物，鼻中隔偏曲，鼻息肉，中鼻甲息肉樣變，鉤突肥大等^①。誘因主要是人體免疫功能異常，如使用免疫抑制劑患者;機(jī)體抵抗力下降，如患有消耗性、代謝性疾病、糖尿病及長(zhǎng)期使用抗生素、皮質(zhì)類固醇激素的患者。本組86例中無(wú)上述全身因素，86例患者中鼻部檢查，78例患者有不同程度的解剖異常及生理改變，如鼻竇炎、中鼻甲息肉樣變、鉤突肥大及息肉、鼻中隔偏曲等，從而使鼻腔內(nèi)通氣不良，加之鼻腔潮濕、溫暖的環(huán)境及慢性炎癥的刺激，形成真菌容易增殖的環(huán)境，因此，真菌性鼻竇炎的主要病因應(yīng)考慮局部因素。

鼻竇真菌病的臨床癥狀主要表現(xiàn)為單側(cè)鼻塞、流膿涕、涕中帶血或抽吸性血痰，常伴有頭痛，鼻竇CT掃描多顯示病變鼻腔密度增高，有團(tuán)塊影，常可見竇壁骨質(zhì)部分缺損，易與惡性腫瘤相混淆。本組有9例入院診斷為鼻竇腫物性質(zhì)待查，其中擬診為上頜竇癌3例，篩竇骨纖維瘤1例。鼻竇真菌病與鼻竇惡性腫瘤的臨床癥狀雖然相似，但認(rèn)真分析其CT表現(xiàn)將有助于鑒別診斷：(1)真菌病變竇腔密度增高且不均勻，約84.4%的患者竇腔內(nèi)可見鈣化灶[2];惡性腫瘤的塊影較均勻，密度低。(2)鼻竇真菌病的骨質(zhì)破壞較局限，多因壓迫吸收所致，以骨質(zhì)較薄的改變?yōu)橹鳎缟项M竇內(nèi)側(cè)壁及紙樣板;腫瘤以溶骨為主，呈蟲蝕樣且范圍較大。(3)鼻竇真菌病的竇腔形態(tài)大致正常或輕度改變，向周圍擴(kuò)展呈膨脹性生長(zhǎng)，邊界較清;腫瘤常因大范圍骨質(zhì)破壞，向周圍明顯擴(kuò)大，與周圍組織邊界不清。

本病的治療原則是通過(guò)手術(shù)徹底清除鼻竇內(nèi)全部真菌團(tuán)塊等內(nèi)容物，并保證術(shù)后長(zhǎng)期充分的引流通氣，從而完全改變真菌賴以生存的環(huán)境。鼻內(nèi)鏡手術(shù)已逐漸取代傳統(tǒng)的Caldwell-luc手術(shù)。因?yàn)楸莾?nèi)鏡集診斷性技術(shù)與治療性手術(shù)為一體，縮短了診斷治療周期，提高了診治水平，又由于手術(shù)是鼻內(nèi)徑路，能減少病人的侵襲性操作，并發(fā)癥相應(yīng)減少，還可以同期行鼻腔的其他手術(shù)，而且當(dāng)真菌病變累及多個(gè)鼻竇時(shí)，單純采用Caldwell-luc手術(shù)亦不能清除全部病變。對(duì)于上頜竇內(nèi)黏膜息肉樣變?cè)錾鷩?yán)重且主要位于內(nèi)下角，在鼻內(nèi)鏡下難以清除者，馮立人等[3]認(rèn)為應(yīng)加用Caldwell-luc術(shù)式切口，其優(yōu)越性在于清理竇內(nèi)黏膜病變及真菌團(tuán)塊，方便且徹底，術(shù)后不易復(fù)發(fā)，該傳統(tǒng)手術(shù)應(yīng)只是在某些情況下作為鼻內(nèi)鏡術(shù)的輔助切口。此外鼻內(nèi)鏡術(shù)后隨訪方便快捷，術(shù)后定期用內(nèi)鏡清理術(shù)腔內(nèi)偽膜、痂皮、新生的肉芽，分離粘連帶，確保鼻腔開放通暢換氣，能促使疾病早日痊愈，對(duì)復(fù)發(fā)病例還可再次在內(nèi)鏡下清除病變。因此，非侵襲型鼻竇真菌病宜行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。

鼻竇真菌病手術(shù)不能完全清除鼻竇內(nèi)真菌成分^④，故術(shù)后應(yīng)系統(tǒng)的藥物治療，包括口服及局部噴霧糖皮質(zhì)激素，全身應(yīng)用黏液促排劑，定期予生理鹽水沖洗鼻腔及竇腔，以清除分泌物及鼻竇內(nèi)殘留的真菌，達(dá)到徹底治愈的目的。本組病例術(shù)前、術(shù)后均未用抗真菌藥物，但都臨床治愈，故非侵襲型鼻竇真菌病無(wú)需抗真菌藥物治療。

【參考文獻(xiàn)】

1 黃明剛，楊萍，王茁.霉菌性鼻竇炎的臨床病理及CT影像研究.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2000，16：637-638.

2 Castelnuovo P，Gera R，Di-Giulio G，et al.Paranasal sinus mycoses.Acta Otorhinolaryngol Ital，2000，20：6-15.

3 馮立人，譚長(zhǎng)強(qiáng)，郭慶明.功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療上頜竇曲霉菌病.臨床耳鼻咽喉科雜志，2000，14(12)：554-555.

4 劉銘，周兵，韓德明，等.變應(yīng)性真菌性鼻竇炎.中華耳鼻咽喉科雜志，2002，37(3)：169.